荐读丨多元审疾，随宜治之

　　近代某些医家遵循宋金元明清诸医家畅论辨证论治，过分强调辨证论治为中医特色，致使部分人误以为中医诊疗只辨证不辨病，甚至造成偏见。须知历来中医临证，以辨病为第一要义。诚如宋代朱肱《南阳活人书》谓“因名识病，因病识证”，清代徐灵胎亦言“证者，病之所见也”，指明病规定证，证从属于病。可见病贯穿于疾病之全过程，而证则出现于疾病过程中的某个阶段。诚如中医学家岳美中所谓：“病是基本矛盾，证是主要矛盾，各有自身的特殊性。同时强调辨病论治，专病专方应用之重要性，有是病即用是药，故一病有一病之专方……不能辨病，焉能识证，不能用方，焉能施治。”张仲景治血痹用黄芪桂枝五物汤、治胸痹用瓜蒌薤白剂等，均是明证。笔者临证始终重视专病专方的应用，如治白喉用加味养阴清肺汤，治痤疮用清痤饮，治睡眠障碍用养心宁神胶囊，治慢性胃炎伴幽门螺杆菌用益胃清幽胶囊等，均是辨治专病用专方的表现。

　　但必须指出，由于历史原因，既往中医所立病名，尤其是古代中医病名，限于当时科学水平，其病名诊断依据缺乏特异性，甚至病名与证候往往混淆不清。笔者认为，在保留中医病名的基础上，还需要借鉴西医病名，这样有利于明确诊断，明确病之症结所在，也有利于总结治疗经验，加以推广应用。

　　中医辨病与西医辨病结合指导诊断治疗，不仅是形式上的结合，更重要的是理论上的结合，以求达到融会贯通的境界。笔者临证时，常以中医理论为指导，运用现代理化检验方法，扩大识病视野。例如治疗重症肝炎、血氨升高之肝性脑病患者，联系《温病条辨》“脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死”之理论，用逐秽解毒之加味承气汤，使肝性脑病患者转危为安。根据疾病部位、脏腑特性，认识疾病的病因病机，如对于肝阴亏虚、疏泄不利、湿热瘀结引发肝内胆管结石的患者，用养阴柔肝、疏利排石法之三金一贯煎，可奏疏利排石之效。

　　笔者临证时，常遵循岳美中老师的教诲，辨证论治与专病专方专药相结合，进而常将辨证论治与微观辨病相结合，灵活运用专病专方专药，使其相得益彰，更能提高疗效。如治慢性胃炎、炎性息肉形成，兼见血瘀证候者，则在所用方中加用丹参配赤芍，莪术配生黄芪；胃腺肠上皮化生，见湿热毒邪蕴结中焦者，则在所用方中加用白花蛇舌草、生薏苡仁等；肝炎病、肝功能异常，转氨酶升高，见湿热蕴结肝经者，则选用垂盆草、田基黄、鸡骨草、水飞蓟等药，均能获效良好，体现了中医宏观辨证与西医微观辨病相结合的用方模式。

　　辨方证/药证论治者，即指辨方（主要为经方）、药（主要为经方用药）之指征和证据而论治也。前者如“脉浮，汗自出”为桂枝汤之方证，“心中烦，不得卧”为黄连阿胶汤之方证；后者如“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”“腹满时痛者，加芍药；大实痛者，加大黄”，则“喘家作”为厚朴、杏子之药证，“腹满时痛”为芍药之药证，“大实痛”为大黄之药证。谓据方证、药证而论治也。

　　辨方证贵在抓主症。症谓病象，即症状，亦称症候或病候，为患者痛苦所在，常为疾病本质的外在表象，是以《内经》譬之为“下有渐洳，上生苇蒲”。故诊察疾病可以“揣诸外，而知诸内”。主症，即患者在疾病过程中最突出而具特征性的病候，较能准确地反映疾病的主导病机。辨主症而治，常能使患者痛苦缓解而获得较好疗效。笔者曾考辨症论治源流，汉代张仲景于《伤寒论》中已发其端倪。其曰“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”。其曰柴胡证，即指“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”诸症状。张仲景常在有关方证加减法后，突出治主症，可谓开辨治主症之先河。干呕、吐涎沫用吴茱萸汤，心中懊憹用栀子豉汤，脉结代、心动悸用炙甘草汤等，亦均为治主症之典范。笔者在临证中亦常辨主症论治，如用川乌独活汤治坐骨神经痛，其中乌头镇痛之用，即是为治其痹痛主症而设。

　　审机论治，首先掌握疾病病机而论治。《内经》谓“谨守病机”，唐代王冰释为“病机，病之机要也”，明代张景岳亦释为“机者，要也，变也，病变所由出也”。可见病机即疾病发生、发展、演变、转归之机理所在。是以审疾论治应以探求、掌握病机为第一要意。溯乎中医之学，《黄帝内经》已开审机论治之先河。其曰：“审察病机，无失气宜。”又曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”指出审察病机，求其所属，辨其有无，以明虚实。掌握其病因、病性、病位、病势，脏腑气血虚实之变化。通过虚补实泻，寒温热清，调和阴阳气血，而使阴阳气血失和之病理状态复归于和平。由此可见，谨守病机为审疾论治之核心。《黄帝内经》“病机十九条”，为辨证求机而树规矩、守机施治而立准绳，垂后世中医审机论治之典范。

　　揆诸临证实际，“谨守病机”为审疾论治的纽带，为诊病理论付诸治疗实践的桥梁。盖病证以病机而存在，故治病之道常以“谨守病机”为核心。夫病有病之病机，其病理机制贯穿于疾病全过程；而证有证之病机，为疾病某一阶段的病理变化机制。笔者常遵此原则，辨病辨证，审机而治。如治肾盂肾炎，病由湿热邪毒犯肾者，常从审因论治而立法组方，汇集了半枝莲、连翘、白花蛇舌草、萆薢、知母、黄柏、凤尾草等清热解毒、利湿通淋药，组成“莲萆知柏汤”为治，疗效尚称满意。再如笔者认为慢性病毒性肝炎以湿热疫毒为致病因素，由实致虚、脾肝及肾为其病机发展；湿热疫毒久羁，可因热伤阴血、湿伤阳气，病久及肾而致肝肾阴虚或脾肾阳虚。遂针对慢性病毒性肝炎这一病机特点而立法施治。再者，病同而治异者，其证候之病机异也；病异而治同者，亦所现之证候病机同也。总之，病机是联系辨病辨证与立法遣方用药的枢纽，故笔者审疾论治常以病机为核心。

　　此外，审机论治，亦有“治未病”的含义，所谓“先安未受邪之地”。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，亦是从分析病机、先期而治，即所谓“发于机先”之治则。

　　辨体察时因地论治者，谓临证时不仅要善于审察患者所患疾病，还要善于审察其体质，以及与之有关的天时气候、地理环境诸多因素，即施治必须遵循因人、因时、因地的“三因制宜”法则。

　　人之禀赋各异，男女有别，强弱不同，是以有病同而证异，亦有证同而病异。即如外感表证，阴虚之体，多见津液不足之证，解表常须佐以滋养阴液之法；阳虚气弱之躯，又常见阳气虚弱之象，解表又常参以温补阳气之法。又如慢性萎缩性胃炎患者，证见脾胃气虚阳虚者，治疗常须进以人参、黄芪等甘温益气温养之品，脾胃阴液不足者，则治疗常投以沙参麦冬石斛等清养胃阴之药。时令气候寒暖不同，亦常对发病证候有不同影响。如春季时令之上呼吸道感染，常用银翘桑菊之属。盖以春为温令多风，风属阳，温化热，先伤上焦肺卫，鞠通之方较为合适。冬季上呼吸道感染，葱豉、荆防甚则麻桂诸方，亦为常用。盖以冬为寒令，主闭藏收引，易使人腠理闭塞，仲景、《肘后》之方，较为适用。笔者年轻时曾治一哮喘患者，其病发于冬季，用小青龙合射干麻黄而获效。翌年春，宿疾复作，以印象所及，未加思索，照搬青龙射干剂，服后非但无效，而病情反加剧，且增烦躁。再经详察，辨证为痰热阻肺，肺失宣肃，转用麻杏石甘汤合苇茎汤加味，而病情得以转安。由是得知，冬春气候不同，寒暖有别。肺经伏饮，有从阴化寒、从阳化热之迥异。其治法自应随证之变化而有别。又考《黄帝内经》有“五方之治异”。地区有高下寒热燥湿之不同，致病情寒热燥湿各异。尝治一患者，早期寓居西北、易罹胀满，投以厚朴温中汤而满除，及至安居东南地区，而又罹疮疡，进以黄连解毒汤而疡已。诚如《黄帝内经》所言“适寒凉者胀，之温热者疮”。由上可见，审疾论治时，于人之体质、天时气候、地理环境不可不察，须遵循参合“察三因”，以制定适宜的治疗方法。

　　上述衷中参西辨病论治、辨方证/药证论治、审病机/证机论治等，既可选择专病专方，亦可随证选方，随症治之。既可审机论治，抑或察“三因”而论治。既可辨中医之病治之，亦可辨西医之病治之。笔者临证时，常根据患者具体情况，分别采取不同辨治方法。无证可辨，从辨病论治。如乙肝“带毒”患者，临床无症状、体征及肝功能异常，则用养肝解毒丸；而肝功能异常无明显症状者，则用垂黄降酶汤。对无病可辨者，则从辨证论治。如对原因不明的高热，则据其脉症，随证选用“甘温除大热”的补中益气汤，或清透少阳三焦热邪之蒿芩清胆汤。对病情重而急者，即从辨主症论治。如“亡血虚脱”“血脱益气”，则选用独参汤，“热厥”“厥应下之”，则选用承气汤。阳气暴脱用参附龙牡救逆汤（人参、附子、龙骨、牡蛎、芍药、甘草）；阴气欲脱用固脱煎（生脉饮加白芍、甘草、萸肉、龙骨、牡蛎）。病情单纯，证候不复杂者，则常审因论治，如风寒外感则用葱豉汤，肝火上炎所致目赤肿痛则用龙胆泻肝汤。病情复杂，证候不单纯者，则常须审机而治。如慢性肝炎、肝硬化病，既有脾虚气滞之腹胀，又有湿热水聚之腹水，则用中满分消丸进退。此为笔者运用诸审疾论治方法之大概。然而审机论治，则往往贯穿诊治全程。

　　总之，中医审治疾病谋略丰富多彩，不单调，不局限，且其治疗方法亦常有异曲同工之妙。故当多元识病，把握疾病要害所在，随宜治之。■