• 医案按语的写法没有固定的程式，要点是阐发奥义、精切中肯，羽翼医案，与其浑为一体。
• 医案是告诉读者“怎样”做的，而按语则是回答“为什么”这样做的，将辨证的关键、用药的精妙之处一一呈现，从而给人以启示。
医案按语的写法没有固定的程式，要点是阐发奥义、精切中肯。不同的按语可从不同的角度切入，倘能羽翼医案，与其浑为一体，作按语的目的就达到了。 文无定法，笔者谨就《章次公医案》，脱虚就实、不作空论，通过实际例证，就医理和文理解析按语的写法，管见如下。 《章次公医案》 案一原文 夏某，女，形寒骨楚，一身拘急不舒，此风寒外束之象；胸闷，喜太息，舌前光红，虽渴欲饮冷，而其脉不见洪大，仍当温散。处方：麻黄3g，荆芥5g，紫苏叶6g，川芎5g，枳实9g，神曲9g，全瓜蒌12g，晚蚕沙9g（包），杏仁泥12g，甘草3g。 二诊：药后渴欲饮冷转为思沸饮，此露出中寒之本质矣。可见胸闷、喜太息与两脉软而数，皆寒为之也。处方：生麻黄3g，炮附片5g（先煎），细辛3g，白芷9g，白芥子9g，羌活6g，荜澄茄9g，晚蚕砂9g（包），陈皮6g，生姜3片。 按语：此病初诊胸闷，渴欲饮冷，喜太息、舌前光红，皆假热象也。先生不为假象所惑，而抓住风寒外束之病因病机要点，主以温散。二诊由渴欲饮冷转为思沸饮，系中寒之本质毕露，可知辨证之准确。 解析：章次公的医案言简意赅，沉着凝练，逻辑严谨，无一语空泛。此案症状、舌象、脉象显示的寒热虚实颇不一致，去伪存真，洞察幽隐，体现医家的功力。初诊谓“其脉不见洪大”，那究为何脉？案中似未交代，从二诊“可见胸闷、喜太息与脉软而数，皆寒为之也”获知，乃软而数之脉，这是互文见义。既然“脉不见洪大”，为什么要言之？这是鉴别诊断。“舌见光红”虽为热象，但“脉不见洪大”，说明热尚未炽，“形寒骨楚，一身拘急不舒”才是风寒外束之主症，这就是“温散”立法的依据。再说舌象，“舌前光红”，那舌中、舌后如何？案中说“胸闷，喜太息”，方中用了枳实、瓜蒌、蚕砂等味，可推测中、后部舌苔偏腻。枳实、瓜蒌宽胸下气，蚕砂宣清导浊，倘无湿浊、痰滞内蕴，舌上无苔，不会用之。人之表里只是一气，表邪解则里气和，里气通则表不郁，解表尝需和里，此之谓也。 患者素体阳虚，加之寒邪伤阳，软数之脉提示心力不健。章次公治热病注意保护心力，温热病如是，风寒外感之候亦如是，曾谓：“在急性传染病中，张仲景是注意循环系统的第一人。”川芎旺盛血行，祛营中风寒，二诊用附子温阳强心均具深意。按语着重阐明“舌前光红”等热象不足凭，章次公在疑似之间找到主症、辨明主因、辨证精确、果断用药很值得师法。至于热病当注意脉诊，乃是言外之意，读者自可体会。 案二原文 施某，女，凡湿温病牙龈易于出血者，如见便溏须防肠出血，今见热势过高而面色苍然，神气萧索，非病之常规也。处方：鲜生地30g，玄参9g，麦冬9g，银花15g，带心连翘12g，冬青子9g，小蓟12g，赤苓12g，郁金4.5g，旱莲草9g，九节菖蒲4.5g，至宝丹0.9g（分三次服）。 二诊：湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神萎，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。处方：炮附块4.5g，潞党参9g，麦冬9g，熟地12g，白术9g，五味子4.5g，怀牛膝9g，淡竹叶9g，紫雪丹0.9克（分三次服）。 三诊：热渐退，再以养阴温阳并进。处方：炮附块4.5g，生熟地（各）12g，生白术9g，炮姜炭3g，白芍12g，麦冬9g，怀牛膝9g，清炙草3g。 四诊：心脏已无问题，当侧重清热。病在三期之外，尤当注意营养。处方：银柴胡4.5g，青蒿9g，白薇12g，干地黄12g，白芍12g，麦冬9g，冬青子9g，怀山药9g，生麦芽9g。 五诊：已入恢复阶段，腹胀下利亦不可忽。处方：秦皮9g，川连2.4g，苦参9g， 银花炭9g，枳实炭9g，山楂炭15g，白槿花9g，滑石9g，荠菜花炭9g。 按语：此案初诊，未见神昏，即用至宝丹。盖热势过高，神情萎顿，心力衰竭之端倪已露，芳香开窍之品，正不必神昏后始用之。二诊因病势重，两脉糊数，直用参、附、熟地辈，此张景岳、高鼓峰之法。全真一气汤与紫雪丹并用，粗看寒温颇不一致，其实古人亦有附子与石膏同用者，正为此等症候而设。又其第一诊以止血为主，第二、三诊以强心为主，第四诊以清热为主，第五诊以治利为主。临床时随证变通，知所侧重。 解析：湿温（肠伤寒）病势缠绵，湿为阴邪，其性黏腻，不易速化；湿与温合如油入面，急切难解；故不似风寒一汗可散，热邪一清可解。吴鞠通更有汗、润、下“三禁”之说，清规戒律自设藩篱。章次公不为其所囿，知其证病灶在肠，将中西医学理合并讨论，对陈法进行大胆的革新，可谓惊世骇俗。 章次公治热病注意保护心力，盖正气强盛始能抗邪，心脏衰弱则抗病能力减弱，邪毒内陷极易昏痉厥脱致变。审察心脏衰弱与否，舌诊尚不足凭，章次公认为“以脉搏神气断之”。此案一诊虽“热势过高”，但“面色苍然，神气萧索”，所以其云：“非病之常规也。”按语首先指出此证“心力衰竭之端倪已露”，而至宝丹等“芳香开窍之品，正不必神昏后始用之”。说明章次公见微知著，发于机先，有过人的胆识。接着指出“二诊因病势重，两脉浮数，直用参、附、熟地辈，此张景岳、高鼓峰之法”，乃言有所本，信而有征。首先，章次公推崇张景岳治热病危候用温补之法。同时，书中所附《四明医案》载有高鼓峰运用参、芪、桂、附、熟地、炮姜之属治疗热病危证之例。于此可证此案“直用参、附、熟地辈”乃“张景岳、高鼓峰”法，并非捕风捉影，强作解人。糊数之脉亦是辨证之眼目，数，表示心动过速；糊数，脉之起落极不清晰，乃将脱之先兆；所以要用参、附、熟地辈补益真阴以挽阳气，强健心脏以防衰竭。其次，章次公更绝妙的是以全真一气汤与紫雪丹并用，将育阴扶正与慧神祛邪冶于一炉。按语为之作进一步阐释：“粗看寒温颇不一致，其实古人亦有附子与石膏同用者，正为此等症候而设。”作了明白无误的提示。观张仲景越婢汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣）方后云，“恶风者加附子一枚、炮”，即是其例。温其所当温，清其所当清，并行不悖。何谓“发皇古义，融会新知”，章次公此案作出了示范。■
