▲董明国，广东省名中医，东莞市中医院国家重点中医专科脾胃病科学科带头人，广东省首届中医优秀人才，广州中医药大学教授、博士生导师，世界中医药联合会消化病分会常务理事，中华中医药学会脾胃病分会常务委员，擅长中西医结合治疗常见的脾胃病及肝胆病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 梁某某，女，时年51岁，于2021年3月10日就诊。 【发病过程】 主诉：失眠2年，伴纳差1周。 现病史：患者诉2年前无明因出现失眠，入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡，晨起疲劳，曾服用助眠药辅睡眠，症状反复。1周前无明显诱因出现纳，不欲食，口干口苦，有痰难咳，无咳嗽，无腹痛胀，无恶心呕吐，无爱气反酸，无泻，无闷心悸，眠差，小便可。舌淡暗，苔黄，脉弦。 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等重大内科病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否外伤及手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。长期居住原籍，居住条件可，无疫区疫水接触史，无烟酒史。已婚已育，子女、配偶体健。否认家族遗传病病史。 过敏史：否认药物和食物过敏史。 【首诊证候】 体格检查：T:36.7℃，P:87次/分，R:20次/分，BP：144/71mmHg。 查体：神志清楚，精神尚可，发育正常，形体中等，营养一般，体位自如，查体合作。皮肤粘膜轻度黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉怒张，甲状腺未扪及。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音，心率87次/分，律尚齐，二、三尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点（-），肝肾区无叩击痛，腹水移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢呈对称性、凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 【辨证论治】 辅助检查：暂无 西医诊断：睡眠障碍 中医诊断：不寐（痰火神兼脾胃虚弱） 治法：理气化痰，健脾和胃 处方：姜半夏10克，竹茹30克，陈皮10克，甘草5克，茯苓20克，黄连5克，炒酸枣仁15克，制远志10克，白术20克，香附10克，莲子心5克，熟党参15克。7剂，日1剂，1000m水煎煮取400ml，早晚温服。 【按语】 结合患者症状和病史，选用黄连温胆汤加减治之。方中黄连清热化痰，半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰除烦止，半夏与竹茹配伍，一温一凉，化痰和胃除烦，陈皮理气行滞，燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，再配熟党参、白术益气健脾，酸枣仁、远志宁心安神，香附行气疏肝，莲心少量清心除烦，甘草调和诸药，共奏理气化痰、健脾安神之功。 （本案编写：董明国名医工作室） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
