▲董明国，广东省名中医，东莞市中医院国家重点中医专科脾胃病科学科带头人，广东省首届中医优秀人才，广州中医药大学教授、博士生导师，世界中医药联合会消化病分会常务理事，中华中医药学会脾胃病分会常务委员，擅长中西医结合治疗常见的脾胃病及肝胆病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 岑某，女，时年68岁，于2020年10月21日就诊。 【发病过程】 主诉：确诊肝癌5年。 现病史：缘患者5年前发现并确诊肝癌，已行两次手术治疗出现肝区少许不适，多梦，月经夹有血块，大便质硬难解，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，纳一般，小便可。舌淡，苔白腻，舌底脉络瘀阻，脉弦紧。 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等重大内科病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认外伤及手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。长期居住原籍，居住条件可，无疫区疫水接触史，无烟酒史。已婚已育，子女、配偶体健。否认家族遗传病病史。 过敏史：否认药物和食物过敏史。 【首诊证候】 体格检查：T:36.5℃，P:72次/分，R:20次/分，BP：124/74mmHg。 患者神志清楚，精神尚可，发育正常，形体中等，营养一般，体位自如，查体合作。皮肤粘膜轻度黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉怒张，甲状腺未扪及。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音，心率72次/分，律尚齐，二、三尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点（-），肝肾区无叩击痛，腹水移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢呈对称性、凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 【辨证论治】 西医诊断：肝癌术后 中医诊断：肝癌（肝郁脾虚） 治法：疏肝健脾，活血行气 处方：桂枝15克，干姜5克，瓜蒌皮10克，黄芩10克，甘草6克，香附10克，大枣10克，红花10克 ，桃仁10克，酒黄精20克，醋山甲10克。7剂，日1剂，1000m水取400ml，早晚温服。 【二诊】 二诊：2020年10月28日 处方：熟党参15克，白术20克，茯苓10克，蒸陈皮10克，姜半夏10克，厚朴花10克，白芍15克，北柴胡10克，枳壳10克，炙甘草5克，四制香附10克，灵芝10克，干石斛10克，酒苁蓉10克， 佛手10克。中药口服7剂，水煎取药汁400ml分次温服。 【按语】 患者为癌症术后病人，根据患者症状及舌脉象，运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。一诊中由患者症状可见其病变在少阳层面，少阳之邪合并有淤血内阻，且患者手术后质本虚，气虚无以运化，运用小柴胡汤和解少阳，加桂枝、干姜助气化，瓜蒌皮生津液、布津液，牡蛎软坚散结，去肝胆郁结之气，根据患者淤血内阻且气虚症状明显，加强活血化瘀之药，如红花、桃仁活血化瘀之品，再加香附行气、山甲破瘀、黄精补虚、天花粉润燥，全方既清解少阳之热，同时活血化瘀行气。二诊时患者症状较前改善，提示一诊中药方有效，且根据患者症状其淤血症状较前改善，以大便质硬难解、胃纳不佳为主症，是以守前方，去桃仁、山甲、黄精、天花粉，加肉苁蓉补肾润肠，炒稻芽、紫苏叶理气健脾开胃。 （本案编写：董明国名医工作室） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
