▲董明国，广东省名中医，东莞市中医院国家重点中医专科脾胃病科学科带头人，广东省首届中医优秀人才，广州中医药大学教授、博士生导师，世界中医药联合会消化病分会常务理事，中华中医药学会脾胃病分会常务委员，擅长中西医结合治疗常见的脾胃病及肝胆病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 梁某某，女，时年72岁，于2020年10月01日初诊。 【发病过程】 患者2年前无明显因出现解稀烂大便，5-6次/天，伴粘液，偶有便鲜血，无腹痛胀，无反酸气，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸心悸，无发热恶寒，眠尚可，小便可。曾在外院行肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎”，服用西药治疗症状未见明显改善，遂来诊。 【首诊证候】 症见：患者日解稀烂大便3-4次伴粘液，偶有便鲜血，无里急后重感，无腹痛胀，无恶心呕吐，无头晕头痛，无发热恶寒，纳眠尚可，小便可。 查体：T：36.6℃，P：83次/分，R：19次/分，BP：115/70mmHg。舌淡暗，苔白腻，脉弦细。神志清楚，精神尚可，发育正常，形体中等，营养一般，体位自如，查体合作。皮肤粘膜轻度黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉怒张，甲状腺未扪及。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音，心率83次/分，律尚齐，二、三尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点（-），肝肾区无叩击痛，腹水移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢呈对称性、凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等内科病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认外伤及手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。长期居住原籍，居住条件可，无疫区疫水接触史，无烟酒史。已婚已育，子女、配偶体健。否认家族遗传病病史。 【辨证论治】 西医诊断：溃疡性结肠炎。 中医诊断：肠辟（脾胃虚寒）。 治法：温中散寒，健脾止泻。 处方：予黑顺片10克，干姜10克，白术10克，陈皮10克，熟党参10克，茯苓15克，木香10克，黄连6克，白芍15克，五指毛桃30克，甘草5克。 共7剂，每日1剂，水煎取400ml，早晚温服。 【随诊过程】 二诊：2020年10月08日 患者服7剂后，前来复诊，诉症状较前减轻，纳眠可，小便可。 处方：疗效显著，续用前方。 【按语】 本案患者为溃疡性结肠炎，结合本病特点及患者舌脉象，辨病与辨证相结合，本病为里虚寒饮下利，内寒积肠胃，导致大便带液甚至便血，影响患者日常生活。运用附子理中汤加减治疗，使用大辛大热之附子，温中散寒且能温肾，理中汤中干姜、党参、白术、甘草共奏温中阳、益脾气、助运化之功，五指毛桃加强健之功。 （本案编写：董明国名医工作室） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
