▲王进东，广东省名中医，深圳市名中医、北京中医药大学深圳医院主任医师，从医40余年，擅长治疗消化道胃肠疾病、心脑血管疾病、肝肾功能疾病、过敏性免疫疾病、女子月经不调、痛经、失眠等，对慢性病及各种肿瘤手术、放化疗后的康复调理，体检异常项目的干预、健康维护等，在内调外治相结合治疗颈肩腰腿疼痛方面心得独到。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 刘某某，女，时年34岁，于2023年7月13日初诊。 【发病过程】 患者近1月来大便干结，每4至5日排便一次。伴有头部两侧疼痛，睡眠易醒难入眠，夜间睡眠时间约4至5小时。情绪易烦躁，进食后常有腹胀、恶心感。月经量少，色暗，周期规律。 【首诊证候】 症见：患者大便干结，头痛，眠差，情绪烦躁，进食后腹胀恶心。 查体：舌淡，边有齿痕，舌苔白腻，脉弦滑。 【辨证论治】 西医诊断：功能性便秘。 中医诊断：便秘（肝郁脾虚，湿热内蕴）。 治法：疏肝解郁，健脾化湿，清热安神。 处方：予牡丹皮15g，炒栀子10g，柴胡15g，黄芩10g，炒白芍15g，泽泻15g，桔梗20g，香附10g，白术15g，茯苓20g，枳实10g，甘草10g，生石膏15g。 共6剂，每日1剂，水煎服，早晚二次温服。 【随诊过程】 二诊：2023年07月20日 患者一周后复诊，大便情况改善至2-3日一次。腹胀、情绪烦躁有所缓解，纳食正常，睡眠一般。小便时有尿痛，大便已恢复正常。舌红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦。 处方：根据患者症状变化，调整处方如下：去香附，加木香10g、姜厚朴10g、葛根30g、淡竹叶15g。 继续服用6剂以巩固疗效，煎服法同前。 【按语】 本案患者中年女性，大便干结1月余，并伴有头部疼痛、失眠、情绪烦躁等症状。舌淡边有齿痕，苔白腻，提示脾虚湿困；情绪烦躁、腹胀恶心，乃肝郁气滞表现。综合辨证为肝郁气滞，脾虚湿困，肠道传导失司之证。 王教授根据患者情况，采用疏肝解郁、健脾化湿、清热安神的治疗原则。首方以丹栀逍遥散合枳术丸加减，牡丹皮、炒栀子清热凉血；柴胡、黄芩、香附疏肝解郁；炒白芍养血柔肝；泽泻、茯苓、白术健脾利湿；枳实、桔梗一升一降，调理全身气机；甘草调和诸药。复诊时患者大便情况改善，情绪烦躁缓解，调整处方加入木香、姜厚朴加强行气消胀之力，葛根、淡竹叶清热生津，缓解小便尿痛、下焦湿热之证。 《诸病源候论·大便难候》明确指出：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。” 这表明便秘与五脏功能失调、阴阳失衡有关，而情绪不畅可能影响到五脏的功能。 （本案编写：王进东名医工作室） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
