▲曾宪进，广东省名中医，清远市名中医，主任中医师。从事临床工作40余年，擅长中医治未病理念诊治各种疑难病症，如慢性肝病、心脑血管病变、慢性肾病、不孕不育、月经不调、更年期综合征等。承担多项省级、市级科研课题，结项5项，发表学术论文13篇，参与主编出版著作3部，荣获市级科学进步奖3项，教学成果奖1项。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
黄某，女，时年35岁，于2018年05月26日初诊。
【发病过程】
患者于5年前开始出现睡眠差，长期服用安眠药物治疗，效果不佳，要求中药调理。
【首诊证候】
症见：患者睡眠差，难入睡，易醒多梦，醒后难以入睡，入睡后张嘴呼吸，心慌易惊，自觉胸口发热，伴有头晕耳鸣、健忘，腰膝酸软。
查体：舌质淡红，苔薄白，脉浮弦。
既往史：既往有贫血病史。
【辨证论治】
西医诊断：睡眠障碍。
中医诊断：不寐（肝肾不足）。
治法：补益肝肾，养心安神。
处方：予醋郁金10g，首乌藤30g，醋香附10g，麸炒枳壳10g，制远志10g，柏子仁10g，甘草片10g，黑枣10g，炒酸枣仁10g，茯苓30g，煅牡蛎30g，五味子10g。
共5剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。
【随诊过程】
二诊：2018年05月31日
患者诉服上方药后睡眠尚可，入睡后张嘴均有改善，余症同前。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦。
处方：上方加百合15g清心安神，共5剂，每日1剂，煎服法同前。
三诊：2018年06月19日
患者诉服上方药后睡眠尚可，入睡后张嘴改善，自觉咽喉部有异物感，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。
处方：上方去黑枣、酸枣仁、茯苓，加以三棱、玄参、 姜水半夏、竹茹等养阴利咽，化痰散结、活血化瘀之药，具体方药如下：
醋郁金10g，醋香附10g，首乌藤30g，麸炒枳壳10g，制远志10g，柏子仁10g，甘草片10g，百合15g，煅牡蛎30g，五味子10g，三棱10g，玄参30g，姜水半夏10g，竹茹10g，柿蒂10g。
共4剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。
四诊：2018年06月25日
患者诉服上方药后睡眠可，入睡后张嘴改善，咽喉部有异物感减轻，余症稍改善。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦数。
处方：上方加旋覆花10g、茯神15g，进5剂，每日1剂，煎服法同前。
五诊：2018年07月03日
患者诉服上方药后睡眠可，入睡后张嘴改善，咽喉部稍有异物感，余症消失，月经量多，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉弦。
处方：上方制远志10g，柏子仁10g，茯神15g，川芎10g，补骨脂15g，醋香附10g，煅牡蛎30g，麸炒枳壳10g，三棱10g，柿蒂10g，党参片30g，车前子15g。
共5剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。
【按语】
本案患者为年轻女性，自诉5年前开始出现睡眠差，难入睡，易醒多梦，醒后难以入睡，入睡后张嘴呼吸，心慌易惊，自觉胸口发热，伴有头晕耳鸣、健忘，腰膝酸软，舌质淡红，苔薄白，脉浮弦，四诊合参，故该患者辨证属“不寐-肝肾不足”。患者长期有贫血病史，则血虚，肝失藏血，魂不守舍，心神不宁，故见难入睡，易醒多梦，醒后难入睡，心慌易惊；肾虚则髓海不充，故头晕耳鸣、健忘；肾精不足，腰府失养，则腰膝酸软。舌质淡红，苔薄白，脉浮弦为肝肾不足之象。治以补益肝肾，养心安神。方中以炒酸枣仁、远志、 茯苓、甘草、黑枣、浮小麦、首乌藤补益精血、养心安神；加柏子仁、五味子、百合以增其养心宁神之功；煅牡蛎镇静安神；麸炒枳壳、醋香附、醋郁金疏肝解郁、理气畅中；诸药相配共奏补益肝肾，养心安神之效，使之症状自消。如兼见痰气郁结于咽喉，加姜水半夏、竹茹、柿蒂理气化痰散结；郁久则生瘀，加川芎、三棱 活血化瘀；再加党参、补骨脂等补益脾肾之品以促血生，血足则神安，神安则寐。
（本案编写：梁燕科）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
