▲招仕富，广东省名中医，主任中医师，湛江市第二中医医院原副院长、骨科主任，湛江市骨伤研究所所长，从事中医临床教学科研50年，创立“招氏平衡整脊法”，获国际医学手法二等奖、华人知名医家金奖、“民族医药之星”、“南粤好医生”等荣誉称号。主持科研立项12项，发表学术论文50篇，参与主编出版著作3部，获科研成果奖6项。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
林某某，女，时年53岁。
【发病过程】
患者于2018年4月27日早上骑车不慎跌倒，左髋着地致伤髋部疼痛、肿胀、功能障碍1小时，经120救护车送我院急诊入院诊治，DR检查报告：左侧股骨颈中段骨折，骨折远端轻度外转移位，诊断：左股骨颈中段骨折。因患者当天中午坚持转院到外院骨科手术治疗，该院骨科当天给她行左股骨颈骨折中空螺丝钉内固定手术治疗。术后一般情况良好，出院后遵医嘱休养康复治疗1年，后期出现伤髋部疼痛，屈伸活动功能受限，用拐杖跛行，伤腿稍微负重活动时，患腿疼痛明显加重。经该院手术科复诊DR、CT片示，左股骨颈中空螺丝钉部分外移改变，并出现骨折端吸收变短及股骨头坏死（ARCO IIB期：股骨头受累约30％）。该院骨科医生建议入院再行手术治疗，但患者未接受，后到我科住院，予保髋治疗。
【首诊证候】
症见：患者伤髋部疼痛，面色暗淡无华，精神状态不好，腰膝酸软，肢体乏力，纳眠差。
查体：舌质淡暗，尖边瘀点，苔薄白，脉弦涩无力。
【辨证论治】
西医诊断：股骨头缺血性坏死。
中医诊断：骨蚀（瘀血阻滞，肝肾亏虚，气血不足）。
治法：活血化瘀，温补肝肾，强筋壮骨。
处方：1、予桃红四物汤、芍药甘草汤合右归丸加减：当归10g，赤芍10g，三七6g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，地龙5g，黄芪20g，人参10g，制附子10g，山萸肉10g，鹿角胶10g，桂枝10g，骨碎补10g，地黄15g，牛膝10g。
共30剂，每日1剂，清水浸泡20分钟，文火煎30分钟，取出药液，再加清水复煎，二次药液混合，分二次服用，每于餐后服。
2、同时配合低频脉冲中药健骨液、本院制剂驳骨散外敷。
持续治疗一月后伤髋疼痛有所缓解，局部压痛减轻，轴叩击痛减轻，病情好转出院，定期门诊中医药内外结合康复治疗。
【随诊过程】
持续门诊治疗三个月后复查DR、CT报告：股骨颈骨折中空镙钉内固定三钉同前片对比无明显改变，股骨颈骨折坏死吸收无加重，股骨头坏死灶区及骨折修复情况相对稳定。守法继续治疗，中药予右归丸加减：熟地15g，山药12g，菟丝子12g，鹿角胶12g，杜仲12g，肉桂6g，当归9g，制附子10g，三七6g，川芎6g，地龙5g，黄芪20g，人参10g，桂枝10g，骨碎补10g，牛膝10g，另加蛤蚧粉5g冲服。每周服五天，停服二天，三个月为一疗程。持续治疗一年后伤腿疼痛消失，可去拐杖步行，患肢自觉有力，复查DR、CT对比骨折端恢复情况稳定。
继续康复治疗至第二年春节回老家过年例时因地滑不慎跌倒，左膝先着地，致左膝关节疼痛、瘀肿、功能障碍，急诊再入我科住院治疗。经腰部及左髋CT、左膝MR显示：左髋部股骨颈骨折中空螺丝钉三根钉未见新的异常改变，股骨坏死灶区无加重。患者左膝交叉韧带、内外副侧韧带撕裂及半月板损伤，出现下腰疼痛，右臀部及下肢麻痹，左髋部、左膝盖疼痛，舌质暗红尘边瘀点，苔白薄，脉弦细。予桃红四物汤合芍药甘草汤、健骨散加减治疗，配合仙人侧柏散外敷，内外结合治疗两周后病情好转出院，定期门诊康复治疗，三个月后伤膝关节功能基本康复。
继续门诊中药保髋治疗，至第三年春节时不慎跌倒，致下腰疼痛及双下肢大腿麻木痹痛，左侧踝损伤，局部瘀肿疼痛，DR检查提示第五跖骨基底部撕裂骨折，第三次入我科住院治疗两周后下腰疼痛及踝部疼痛缓解出院。住院时经复查髋部DR、CT片示：左股骨颈中段骨折中空螺丝钉三根钉固定骨折及股骨缺血坏死灶区修复情况较之前有所改善。
出院后继续中药保髋治疗，处方：1、予虎潜丸合芍药甘草汤加减：白芍15g，甘草12g，人参10g，黄芪20g，当归10g，锁阳10g，鹿角胶10g，熟地黄15g，龟板15g，鳖甲15g，肉苁蓉15g，牛膝10g，骨碎补15g。
2、予右归丸加减：熟地15g，山药12g，菟丝子12g，杜仲12g，肉桂6g，当归9g，制附子10g，三七6g，川芎6g，地龙5g，黄芪20g，山萸肉10g，桂枝10g，枸杞子9g。
上方药交替服用至2023年4月中旬，每二日1剂，清水浸泡30分钟，文火煎40分钟，取出药液，再加清水复煎，二次药液混合，分二次服用，每于餐后服。另加蛤蚧粉2g（冲服）。
复查DR、CT原股骨头坏死修复明显好转。患者精神、睡眠好，食欲增加，二便正常，下腰部、臀部、左髋部及腿疼痛亦基本消除，下肢步行有力，能生活自理及做家务。
【按语】
本案例造成股骨头坏死的原因为跌扑损伤，髋部受伤引起股骨颈骨折，牵引整复及髋部中空镙钉内固定术，反复穿导针，多钉固定再损伤，最后由股骨颈骨折内固定术再损伤而发展成股骨头坏死（ARCO IIB期）。这主要是因为创伤引起股骨头滋养血管中断瘀阻，股骨头缺血造成；另一个是因伤肢内外固定长时间限制运动，这些因素可以造成血液黏稠度增加，也可以导致局部损伤微循环障碍。不论是创伤性和非创伤性叠加的因素，最终的结果导致瘀血阻滞，肝肾亏虚，气血不足。一是造成相应部位的骨骼动脉供血不足，二是造成微静脉瘀阻，而后者又可以引起骨内压升高，进一步加重动脉供血不足，最终导致股骨头缺血、缺氧，骨细胞变性坏死。
初期治疗以桃红四物汤、芍药甘草汤合右归丸加减，以活血化瘀，消肿止痛，佐以补气养血。中后期治疗以右归丸加减为主，蛤蚧粉，性味咸、平，入肾经；地龙，性味咸、寒，入肝经，补肝肾同时滋补精血，配鹿角胶同用，均为血肉有情之品，有阴阳兼补之功。后期治以右归丸和虎潜丸加减，两方交替内服，以滋养肝肾，温肾纳气，填精益髓，强筋健骨。全疗程以参芪扶正，补气养血。配合低频脉冲和中药外敷，具有内外兼治，协同增强疗效作用。整个治疗三年余，患者下腰部、臀部、左髋部及腿疼痛亦基本消除，患肢功能基本康复。
（本案编写：楚楚、周龙青、冯继敏）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
