▲胡世平，医学博士，主任医师，国家二级教授，博士生导师，博士后导师，广东省名中医，全国基层名老中医师承项目指导老师，从事临床与科研工作近40 年，擅治肝胆脾胃及内科杂病，主张“燮理阴阳为纲，扶阳为本”学术思想，提出脾胃病“中焦瘀堵”学说，基于“虚-毒-瘀”理论模式治疗慢性肝病，创肝病临证“三步曲”、“治肝五法”等学术理论。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
焦某，女，时年45岁，于2019年10月27日初诊。
【发病过程】
患者2014年6月出现疲乏无力，于外院就诊后，查乙肝五项示：HBsAg阳性，期间不定期非常规复查，未检测病毒载量，未规律抗病毒治疗。1周前自觉精神倦怠，全身酸软无力，休息后不能缓解，为求中医治疗，于我院门诊就诊。
【首诊证候】
症见：患者面色无华，肢倦懒言，少气乏力，动则尤甚，胁肋部疼痛、腹胀，偶有腰酸，纳谷不馨，呕恶，厌食油腻，眠可，大便黏腻，小便有异味。
查体：舌质暗淡，舌苔薄黄，脉象沉细无力。
辅助检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 258 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 93 U/L。乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）和乙肝核心抗体（抗-HBc）三项均为阳性。
【辨证论治】
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
中医诊断：肝着（肝肾不足，脾气亏虚，湿毒蕴结）。
治法：补益肝肾，健脾益气，清利湿毒。
处方：予柴胡15g，白芍30g，党参15g，青皮10g，白术15g，苍术15g，巴戟天30g，菟丝子10g，紫河车15g，女贞子15g，墨旱莲20g，当归15g，川芎10g，叶下珠15g，垂盆草30g，炙甘草5g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：2019年11月03日
患者面色转佳，肢倦懒言、少气乏力等症状明显好转，腹胀、腰酸减轻，无胁肋部疼痛，食谷馨香，无呕恶感，眠可，偶有口干。二便调，舌脉同前。
复查肝功能：ALT：192U/L，AST：80U/L。
处方：原方去紫河车，加黄芩15g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
三诊：2019年11月10日
患者精神可，偶感疲乏，无其他不适，舌脉同前。
处方：二诊方基础上去青皮、枸杞子、当归，加陈皮15g，茯苓15g，草豆蔻10g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
四：2019年11月17日
患者诸症渐愈，无不适，舌脉同前。
复查肝功能，ALT、AST 均正常。
处方：三诊方去川芎，加丹参30g。
予7剂以巩固疗效，煎服法同前。
【按语】
本案患者病程已历5年，病位在肝，日久伤及脾肾。肝失疏泄，横逆犯脾，脾气虚弱，不能升清，浊气亦不得下降，则肢倦懒言、少气乏力，面色无华；肝郁气滞，肝血不足，瘀毒阻络，气血失调，故见胁肋部疼痛，腹胀；病日久累及肾，肾精不足，故见腰酸；胃失和降，故见纳谷不馨，呕恶感，厌食油腻；湿热阻滞下焦，腑气不通，故见大便黏腻，小便有异味，是湿浊内蕴之征。舌质暗淡，舌苔薄黄，脉象沉细无力是肝肾不足，脾气亏虚之证。治以补益肝肾，健脾益气，祛湿解毒，方用柴芍六君子合四物汤合二至丸加减。
胡世平教授以“燮理阴阳为纲，扶阳为本”为学术思想，重视“扶助阳气”，故重用巴戟天、菟丝子以补益肾阳，并用紫河车、枸杞子、墨旱莲以滋补肾阴，固先天之本；白术、苍术、党参健脾益气，以养后天之本；叶下珠、垂盆草清热利湿，解毒祛邪；柴胡、青皮以疏肝理气，推陈致新；白芍柔肝养血，以养“肝体”助“肝用”；同时配伍川芎、当归活血化瘀，养血通脉；炙甘草调和诸药。
二诊患者面色转佳，疲乏感、腹胀、腰酸等症减轻，食谷馨香，偶有口干，表明患者正气稍有得复，但邪热仍在，故去紫河车，加用黄芩以清透肝热以助肝之疏泄，增强祛邪之功。三诊患者精神可，偶感疲乏，无其他不适，故在二诊方基础上去破气之青皮、滋补之枸杞子、补血活血之当归，加陈皮、茯苓、草豆蔻健脾祛湿，助中焦健运，中焦健则气血足。四诊患者未诉特殊不适，各项检验指标如常，为了防止疾病再次复发且考虑患者病程较长，在三诊方基础上去川芎，加丹参30g调养肝脏，巩固疗效。
（本案编写：胡世平名医工作室）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
