▲胡世平，医学博士，主任医师，国家二级教授，博士生导师，博士后导师，广东省名中医，全国基层名老中医师承项目指导老师，从事临床与科研工作近40 年，擅治肝胆脾胃及内科杂病，主张“燮理阴阳为纲，扶阳为本”学术思想，提出脾胃病“中焦瘀堵”学说，基于“虚-毒-瘀”理论模式治疗慢性肝病，创肝病临证“三步曲”、“治肝五法”等学术理论。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，男，时年46岁，于2023年09月19日初诊。
【发病过程】
患者3年前无明显诱因出现耳鸣，起初声调低沉，时轻时重，头部昏沉，之后日渐加重，声如蝉鸣，听力尚可，夜寐不安，同时伴乏力，怕冷，出汗多，动则尤甚，就诊多家医院及名中医，中西医治疗诸法尽尝罔效。1月前耳鸣加重明显，声如蝉叫，昼夜不息，严重影响睡眠，深以为苦。
【首诊证候】
症见：患者耳鸣，声如蝉鸣，昼夜不息，听力尚可，偶有头晕，神疲乏力，形寒肢冷，阳事不举，动则汗出，口中粘滞，口气重浊，纳可，眠差，大便溏薄，日2-3行。
查体：舌淡胖，苔白厚腻，脉沉缓。
【辨证论治】
西医诊断：耳鸣。
中医诊断：耳鸣（脾肾阳虚，痰浊内停）。
治法：温补脾肾，升清降浊，化痰利湿。
处方：予法半夏15g，制附子15g（先煎），陈皮15g，苍术15g，白术15g，藿香15g，佩兰15g，天麻30g，黄芪30g，茯苓20g，泽泻20g，桂枝15g，仙茅15g，仙灵脾15g，蜈蚣2条，白蒺藜30g，甘草5g。
共14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次温服。
【随诊过程】
二诊：2023年10月10日
患者诉服药至第6剂时，耳鸣发作次数明显减少，耳鸣程度亦大大减轻，可正常休息，乏力改善，稍有怕冷，口中粘滞、口气重浊消失，大便较前成形，阳事渐举，现偶有耳鸣，仍汗多。舌淡胖，苔白稍腻，脉沉缓。
处方：原方基础上减藿香、佩兰，加煅牡蛎20g。
共14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次温服。
三诊：2023年10月25日
患者诉服药后，汗多缓解，耳鸣、畏寒等症消失，房事转佳。
【按语】
《灵枢·脉度》记载：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”肾开窍于耳，耳部病变多责之于肾。《脾胃论》云：“脾胃乃元气之本，脏腑经络之源。脾胃强健，水谷得化，精微四布，元气充沛，脏腑经络有所养，则精、气、神皆出，九窍通利也。”脾为后天之本，煦养五官，则七窍通利，故耳部病变亦与脾密切相关。
患者男性，病程日久，年逾四旬，肾中阳气不足，下焦气化不行，水饮输布失常，湿浊内生，循经上犯耳窍，则发为耳鸣；火不暖土，脾阳虚衰，清阳升举无力，浊阴难降，上犯头部清窍，脑络失和，神机失用，则见头晕眠差；阳虚者阴必乘之，可见体倦怕冷而自汗；痰湿内盛，脾胃壅滞，腐化无能，可见口黏口气重浊；湿浊阻滞气机，浊阴不降，则见大便不利，小便色黄；脾肾阳虚，宗筋萎软，则见阳事不举。舌脉均为阳虚湿浊内停之征。治以温补脾肾，升清降浊，化痰利湿。
在多年临床实践中胡世平教授总结出附子半夏配伍为刚药相合，能行能散，能通能补，其通阳驱浊、祛寒散结、宣气止痛功效显著，以寒积、痰饮、气结为主的病证尤为适用。处方以附子半夏汤合半夏白术天麻汤、二仙汤加减化裁。方中附子、仙茅、仙灵脾温补脾肾之阳，以复生化温煦推动之职；半夏燥湿化痰，天麻平肝息风，二药合奏以化痰息风；白术、陈皮、苍术健脾燥湿理气，藿香、佩兰醒脾化湿和中，茯苓、泽泻运脾利水渗湿，集健脾醒脾运脾，燥湿化湿渗湿于一体，以绝生痰之源，合桂枝温通经络，以利湿畅通阳道；黄芪补益脾肺之气，以强卫固表止汗；蜈蚣、白蒺藜补肾助阳疏肝通络，引诸药去阴器，以健阳事；甘草调和诸药。二诊患者痰湿症状改善，口黏口气重浊难闻已除，故舍藿香、佩兰，继苦汗多，因以加用煅牡蛎收敛固涩止汗。本方标本同治，补泻兼施，温阳化气兼以升清降浊，使阳气得升，湿浊得化，气机得利，而诸症缓解，效如桴鼓。
本方由附子半夏汤化裁，附子半夏汤出自《扁鹊心书神方》，由附子、生姜、半夏、陈皮组成，具有温胃化痰之功。从古至今，历代医家据证制方时以附子与半夏相配的医家和方药不少，其中首推张仲景《金匮要略》治疗中焦虚寒挟饮所致腹满腹痛用到附子粳米汤，附子与半夏相伍，既温中散寒，又化浊燥湿、降逆和胃，治疗元阳不足，阴寒湿浊上犯之证相得益彰，如此用法，并未认为附子与半夏相反。且后世医家多有应用附子、半夏相伍，如唐代孙思邈《千金要方》中的“大五饮丸”、“半夏汤”、“附子五积散”，宋代《太平惠民和剂局方》中的“十四味建中汤”等，说明古代权威的药学著作及医家并未将附子与半夏配伍作为相反之药看待。在《神农本草经》中，附子和乌头是两种药，据考证，草乌、附子、天雄在《本草纲目》及其以前重要的本草著作中均未列入反药之列，但从明代陈嘉谟的《本草蒙筌》开始将附子列入反药中。因此，只要临证辨证准确，病情需要附子与半夏同用时，就不能宥于“乌头反半夏”之说而牵连附子。该患者方药中半夏、附子同用，即是印证。
（本案编写：胡世平名医工作室）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
