▲胡世平，医学博士，主任医师，国家二级教授，博士生导师，博士后导师，广东省名中医，全国基层名老中医师承项目指导老师，从事临床与科研工作近40 年，擅治肝胆脾胃及内科杂病，主张“燮理阴阳为纲，扶阳为本”学术思想，提出脾胃病“中焦瘀堵”学说，基于“虚-毒-瘀”理论模式治疗慢性肝病，创肝病临证“三步曲”、“治肝五法”等学术理论。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
姚某，女，时年32岁，平素体健，于2021年5月10日初诊。
【发病过程】
患者反复颈部僵硬不适伴眩晕、恶心2年余。患者因工作需要，平素长时间使用电脑，每于久伏案后出现颈部僵硬不适，伴眩晕、恶心明显，受凉或吹空调更甚，行中医理疗及四处求医疗效不佳。曾查颈椎核磁提示C3椎体骨髓水肿信号，C4/5椎间盘轻度膨出。
【首诊证候】
症见：患者颈部僵硬，活动受限，眩晕明显，难以站稳，天旋地转感，伴恶心呕吐清水、心悸，周身出冷汗，恶风，受凉或吹空调症状加重，发作时无法正常劳作，严重影响工作及生活质量，纳眠一般，时有大便黏腻，小便尚可。
查体：舌淡胖有齿痕有瘀斑，苔白腻，脉沉细弦无力。
【辨证论治】
西医诊断：颈椎病。
中医诊断：太阳太阴合病（营卫失和，筋脉失养，脾虚风痰、水饮上扰，兼瘀血内停）。
治法：调和营卫柔筋，健脾祛痰化饮，活血祛风通络。
处方：予桂枝加葛根汤、苓桂术甘汤、泽泻汤合半夏白术天麻汤加减，具体如下：葛根30g，桂枝15g，白芍30g，甘草5g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，苍术15g，法半夏15g，天麻20g，川芎15g，威灵仙20g，鸡血藤20g，木瓜15g。
共7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。
嘱忌生冷寒凉、肥甘厚腻之品，避风寒，慎起居。
【随诊过程】
自服用2剂后症状明显缓解，7剂后症状全无；后每于久伏案后上述症状再次出现，但发作程度明显减轻，对生活及工作基本无影响，均予原方抓药服用3剂后症状可缓解消失，3月后复查颈椎核磁 C3椎体骨髓水肿信号消失。
【按语】
患者颈部僵硬，受寒加重，为“项背强几几”，当属太阳病。契合《伤寒论》曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》称“眩晕”为“头眩”“目眩”或“冒眩”，且《黄帝内经・灵枢・卫气》篇曰：“上虚则眩”。故临床多属虚中夹实之证，脾虚中寒夹痰饮为多见。《伤寒论》曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。” 无口苦咽干，不属少阳；虽脉沉，无但欲寐，不属少阴。
结合患者头晕、恶心，无口干欲饮，大便黏腻，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细，小便调，属太阴病。病机当属太阴病，兼有痰湿、水饮内停，上冲清窍，下注肠道。四诊合参，患者症状及病机切合《伤寒论》中：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 故合苓桂术甘汤、泽泻汤治疗。同时，考虑患者脾虚风痰上扰，合半夏白术天麻汤加强健脾化痰祛风之功。结合舌象有瘀斑，病久血虚瘀血入络，加用活血养血通络之品，乃遵《景岳全书·眩晕》曰：“所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最”。
方解：《神农本草经》曰葛根“味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。方中葛根主解肌散邪，生津通络柔筋，为除颈项痹阻要药；辅以桂枝、白芍调和营卫；考虑脾虚中寒，故倍芍药取小建中汤之意；半夏燥湿化痰，降逆止呕；茯苓、苍白术甘淡性平，既健脾益气，又利湿化饮；湿属阴邪，非温不化，苓、桂相伍，通阳化饮，一利一温，湿邪去有利于阳气得复，阳气得复又有利于祛湿。《神农本草经》曰泽泻“味甘寒。主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上”。故配以泽泻甘寒化饮利水而不伤津。本案反复发作，当属风痰湿为患，辅以川芎、天麻、威灵仙、木瓜熄风化痰除湿；病久瘀血入络，加鸡血藤活血通络。谨遵前人之“治风先治血，血行风自灭”治法。甘草和中调和诸药。全方配伍精当，温而不燥，利而不峻，攻补兼施，共奏调和营卫柔筋、健脾祛痰化饮、活血祛风通络之功。
（本案编写：胡世平名医工作室）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
