▲刘英杰（1940.1-2020.6），广东省名中医，惠州市名中医，惠州市中医医院原院长、主任中医师，致力医院管理和中医临床工作，曾任惠州市第五届人大代表、第六、七届政协常委，广东省中医药学会惠州分会会长。擅长运用经方、验方治疗男性病、心病、脾胃病等内科疾病及疑难杂症。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
刘英杰教授，广东省第二批名中医师承项目指导老师，笔者从师于刘英杰教授，经过2年的学习，总结了老师对慢性乙肝的治疗经验，以飨同仁。
乙型肝炎病毒感染是一个全球性的健康问题，但不同地区乙肝感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙肝，我国约有9300万人，其中慢乙肝患者约2000万例[1]。在治疗方面，西医主要是抗病毒和抗炎保肝治疗，但停药难、费用高，且效果往往达不到患者的“期望值”。慢乙肝按其临床表现属于祖国医学“黄疸”、“郁证”、“胁痛”、“肝积”等范畴。刘英杰教授在抗病毒治疗的基础上辨证论治使用中药，临床疗效大大提高。
【谨守病因病机】
刘英杰教授认为慢乙肝的病因主要为素体先天禀赋不足、正气亏虚，加之外感湿热疫毒。病机为湿热疫毒侵犯机体，正不胜邪，病邪蕴结，日久伤及脏腑气血，导致脏腑功能失调、气血紊乱。湿为阴邪，其性黏滞，遏伤阳气，脾阳受困，而致脾虚，脾虚血亏，肝失濡养而致肝郁气滞，气滞不行而为血瘀。热为阳邪，易灼肝阴，肝体阴而用阳，喜润而恶燥，肝阴久耗，日久必定导致肾阴亏虚，故其病位主要在肝脾二脏，病变始于肝，传于脾，而最终会导致肝脾肾俱虚。其病机以湿热瘀毒为标，肝脾肾虚为本。其病情复杂，症状多变，在疾病发展的不同阶段，又可见诸多兼挟之证。
【临床辨证思路】
一、重视脾胃后天之本
脾为后天之本，《难经·七十七难》提出了“肝病实脾”的理论，张仲景的《金匮要略》中有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”以及“四季脾旺不受邪”的经典记载，金元四大家之一的李东垣认为“内伤脾胃,百病由生”、“百病皆由脾胃衰而生也”。这些经典理论都指出了脾胃在肝病治疗中的重要地位。刘英杰教授认为在肝病的整体治疗过程中，一定要重视患者的脾胃功能，只要患者脾胃功能不受损，其预后转归一般较好。相反若患者脾胃功能减退，则生化气血不足，正邪相争必处于劣势，预后转归均欠佳。脾五行属土，脾胃为气机升降之枢纽，其功能主要是运化水谷精微，肝病通过实脾，使患者能够保证正常或接近正常的食欲以及良好的消化吸收功能，让机体有足够的正气抗邪，在正邪相争中占有有利地位。刘英杰教授在临床上实脾首选四君子汤加减，用药偏好黄芪、山药、砂仁、山楂、鸡内金等。方中人参甘温益气，健脾养胃，为君药。白术甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，与人参相协，益气补脾之力益著，为臣药。茯苓甘淡，健脾渗湿，与白术相伍，前者补中健脾，守而不走，后者渗湿助运，走而不守，二者相辅相成，健脾助运之功益彰，为佐药。炙甘草甘温益气，合人参、白术可加强益气补中之力，又能调和方中诸药，为佐使药。四药相合，共奏益气健脾之功。现代研究认为四君子汤具有增强免疫功能[2]、促进消化吸收[3]以及抗衰老、抗突变[4]等作用。
二、肝肾同补,扶正先天之本
刘英杰教授认为肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血同源，且肾为先天之本，在人的生长发育和病理过程中占有极其重要的地位，而慢乙肝的病理过程往往是肝肾俱虚,故需要肝肾同补，临床上首选一贯煎加减，用药偏好枸杞子、女贞子、旱莲草等。方中重用生地为君药，益肾养肝，滋水涵木。枸杞子补肝肾、益精血；当归养血补肝，且养血之中有调血之能，补肝之中寓舒达之力，同为臣药。佐以沙参、麦冬养阴生津，润燥止渴，清金益胃；川楝子苦寒，疏肝泻热，行气止痛，配入大队甘寒滋阴养血药物之中，既无苦燥伤阴之弊，又可泻肝火而平横逆，为佐使药。诸药合用，使肝体得养而阴血渐复，肝气得疏则诸痛自除。临床上加用女贞子、旱莲草能达到肝肾同补的功效。现代研究认为一贯煎对四氯化碳引起的小鼠肝损伤有明显保护作用，使肝组织病理过程减轻[5]。
三、清热利湿解毒祛邪
《内经》记载“正气存内，邪不可干”，通过健脾和补肾提升机体的“正气”，然后再予清热利湿、清热解毒之法清除“邪气”。临床首选茵陈蒿汤加减，用药偏好田基黄、鸡骨草、溪黄草、虎杖等，此时可适当配伍活血化瘀药物丹参、丹皮、赤芍、三七等。方中重用茵陈清热利湿、利胆退黄，且其芳香舒脾而能透表畅气，为君药。栀子清热燥湿，并利三焦，引湿热下行，为臣药。大黄降瘀泻热，通利二便，以开湿热下行之道，为佐药。茵陈配栀子使湿热从小便而出，茵陈配大黄使湿热从大便而解。临床上加用田基黄、鸡骨草等加强清热解毒之功，加用丹参、丹皮等可行气血、通经络。现代研究认为茵陈蒿汤具有保肝利胆等作用[6]。
（本文编写：王海燕、何祝萍、刘英杰）
参考文献：
[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M],北京:人民卫生出版社,2010:377.
[2]刘诗泆,刘素兰,尹秋林,等.黄芪四君子汤联合不同营养方式对肝硬化肝癌大鼠肝部分切除术后营养状态与免疫功能的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(23):5807-5809.
[3]苏田.四君子汤加减治疗功能性消化不良的价值研究[J].中国保健营养,2016,26(13):158.
[4]薛红莉.四君子汤补气作用实验研究综述[J].甘肃中医,2007,20(10):10-12.
[5]王昆,王凤洲,褚春薇,等.一贯煎加味抗肝纤维化的实验性研究[J].贵阳中医学院学报,2006,28(1):61-63.
[6]周步高,喻松仁,高书亮,等.加味茵陈蒿汤对小鼠急性酒精性肝损伤保护作用的实验研究[J].时珍国医国药,2012,23(7):1720-1722.
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
