▲郝建军，广东省名中医，主任中医师、教授，全国优秀基层名中医，广东省第三批名中医师承项目指导老师，广州市中医药学会副会长、广东传统医学会自然疗法专业委员会主任委员，中国中医科学院硕士研究生导师。擅长运用中医、中西医结合方法治疗心脑血管病、肿瘤、妇产科和内科杂病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
王某某，女，时年53岁，于2019 年11月13日初诊。
【发病过程】
患者因“失眠、狂躁、胡言乱语1月余”就诊，家属曾带至外院精神科确诊“躁狂症”。1月余前患者因家事伤心，导致狂躁，失眠，胡言乱语，声音响亮，纳可，小便正常，大便秘结。舌质红，苔黄，脉滑。
【首诊证候】
症见：患者狂躁，失眠，胡言乱语，声音响亮，纳可，小便正常，大便秘结。
查体：舌质红，苔黄，脉滑。
【辨证论治】
西医诊断：躁狂症。
中医诊断：狂证（肝郁化火，瘀血阻滞，热扰心神）。
治法：重镇潜阳，清心安神，活血泄热。
处方：1、予柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤合抵挡丸加减：柴胡30g，黄芩20g，生龙骨50g(先煎)，生牡蛎50g(先煎)，白芍20g，栀子20g，香附15g，磁石50g(先煎)，百合30g，生地黄30g，莲子30g，甘草10g，大黄10g，桃仁20g，桂枝10g，五味子30g，麦冬20g，土鳖虫10g，水蛭10g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
2、配合针刺：双侧内关、三阴交、四神聪等穴位; 再嘱口服安定5mg 2次/日。
【随诊过程】
二诊：2019年11月20日
患者发作时间延长，隔日1次，大便2～3天解1次，但家属发现其夜间无其他人在旁时，独自落泪，汗多。舌质红，苔黄，脉弦滑。
处方：1、上方去水蛭，加浮小麦30g，清半夏20g，黄连20g，淡豆豉15g，栀子加至30g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
2、嘱口服安定改为2.5mg 1次/日。
三诊：2019年11月27日
患者服药后诸症消失，心情平静，无再胡言乱语，睡眠正常。舌质红，苔薄黄，脉弦。
处方：1、上方百合加至40g，土鳖虫加至15g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
2、嘱可停用安定口服。
随访半年病情未再复发。
【按语】
精神类疾病，在中医来说分情志病和神志病，可以表现为烦躁、不寐、喜忘、惊悸、谵语、郑声、发狂、神志不清等症状。对于焦虑症、抑郁症，中医诊为“郁证”，分为“阴郁”和“阳郁”两大类，是指以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的病证。其病机是由于情志不舒，气机郁滞而发，继而肝不平，心不安，胃不和; 导致三焦不畅，气血不畅，脏气郁结。
本案患者属郁证，少阳不和，胆火扰心，是伤寒的少阳病，同《金匮要略》“百合病”相似。主症为“口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，狂躁，夜不宁，脉弦”；治疗和少阳，解枢机，畅三焦，重镇潜阳，宁心安神 ，因此用柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减治疗。
《伤寒论》治疗“狂证”，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈…宜桃核承气汤”；“脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈…瘀热在里故也，抵挡汤主之”。可知瘀血可以使人发狂。
患者初次就诊时，以柴胡加龙骨牡蛎汤合百合生地黄汤为基础方，旨在疏肝清热、重镇潜阳、清心安神。可患者表现出一派“阳郁”症状: 狂躁，胡言乱语，声音响亮，舌质红，苔黄，脉滑，是“瘀热在里故也”，瘀血阻滞，病势较急，病情较重，血结较深，心神被扰，神志错乱。治疗应破瘀结，以药性峻猛的水蛭、虻虫破瘀积恶血，以大黄泻热逐瘀，推陈出新，以桃仁活血化瘀。考虑患者病情较急重，因此同时加用针刺及西医疗法。家属再次复诊时反馈，患者发作时间延长，发现其夜间无其他人在旁时，独自落泪，症如“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。此症状乃因肝郁化火，伤阴耗液，情志失调。虽患者首诊时已用麦冬、生地黄等顾护津液，但二诊时，大汗加用浮小麦止汗。患者三诊已情绪平和许多，就诊时已无在诊室内大声呼喊、胡言乱语，停西药，嘱再服1周的中药巩固疗效 。
本案患者前后约服用中药 20 余剂，历时约 1 个月，随访半年病情未再复发，疗效显著，此验案是经方合方治病的典型案例。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
