▲郝建军，广东省名中医，主任中医师、教授，全国优秀基层名中医，广东省第三批名中医师承项目指导老师，广州市中医药学会副会长、广东传统医学会自然疗法专业委员会主任委员，中国中医科学院硕士研究生导师。擅长运用中医、中西医结合方法治疗心脑血管病、肿瘤、妇产科和内科杂病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
杨某某，女，时年50岁，于2019年11月20日初诊。
【发病过程】
患者2年来失眠、纳差，大便溏稀，背心冷热交替，出汗，咽干咳，有异物感，乏力，曾于外院行全身检查，未见明显异常。舌质淡红，苔黄厚腻白，脉沉细滑。患者于气象局工作，日夜颠倒，工作压力大。
【首诊证候】
症见：患者失眠，纳差，大便溏稀，背心冷热交替，出汗，咽干咳，有异物感，乏力，面色萎黄，四肢凉。
查体：舌质淡红，苔黄厚腻白，脉沉细滑。
【辨证论治】
西医诊断：1、睡眠障碍；2、焦虑症。
中医诊断：郁证（肝气郁滞，脾肾亏虚，心肾不交）。
治法：疏肝安神，健脾补肾，温阳散寒。
处方：1、予小柴胡加龙骨牡蛎汤合百合生地黄汤加减：柴胡15g，黄芩15g，姜半夏20g，厚朴20g，茯神20g，桂枝10g，生龙骨(先煎)50g，生牡蛎(先煎)50g，郁金20g，苍术15g，百合30g，栀子20g，射干20g，莲子30g，生地黄30g，川续断20g，菟丝子20g，党参15g，香附15g，五味子30g，柏子仁15g，干姜10g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
2、配合针刺: 双侧内关、三阴交、四神聪; 并予耳穴贴: 心、肝、神门等穴位; 再嘱使用自制睡眠霜睡前涂揉双手神门、耳后睡眠、双足涌泉。
【随诊过程】
二诊：2019年11月27日
患者诉服中药后睡眠、胃纳有所好转，咽干咳，异物感减轻，但仍偶有“心中懊恼，反复颠倒，默默不欲饮食”，汗出，大便溏。舌质淡红，苔少白，脉沉细。
处方：1、原方去桂枝，加藿香15g，干姜加至12g，苍术加至20g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
2、配合针刺: 双侧内关、三阴交、四神聪。
三诊：2019年12月04日
患者干咳、咽喉部不适感消失，胃纳好转，睡眠偶有欠佳，大便溏，汗出减少，面色好转，舌质淡红，苔少白，脉沉细。
处方：原方去射干、藿香，加用夏枯草15g，甘草15g，干姜加至15g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
四诊：2019年12月11日
患者睡眠改善，胃纳好转，仍有阵发性潮热汗出，大便3次，溏。舌质淡红，苔少白，脉沉细。
处方：原方去栀子，加用补骨脂30g，黄芪30g，巴戟天15g，诃子15g，地骨皮15g。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
五诊：2019年12月25日
患者诸症好转，面色红润，心情舒畅。舌质淡红，苔少白，脉沉细，但较前有力。原方续服，嘱不适随诊。
【按语】
早在《伤寒杂病论》里面即有记载“脏躁”、“梅核气”、“百合病”等病症，类似西医学的焦虑抑郁症，更有“虚烦不寐”、“心中懊恼”、“胸满烦惊”、“谵语”等词汇描述精神类疾病的证候表现。其中张仲景的小柴胡汤类、栀子豉汤、百合地黄汤、半夏厚朴汤、泻心汤类等方剂皆有治疗精神类疾病的作用，但临床上单独使用，多效果欠佳或疗效不持久。
郁证疾病特点多符合少阳证的表现，又与《金匮要略》“百合病”十分吻合。“少阳”的生理: 《灵枢·经脉》提出少阳经本即循行经过肝、胆、心包，循膈、胁、胸，遍布三焦; 少阳主半表半里，外能从太阳之开，内能从阳明之阖，气道枢纽的作用，因此少阳经的生理作用为畅达三焦、疏解肝胆、调和气机。《伤寒论》的六经辨证体系中“少阳胆腑”的生理作用是: 藏精汁，主疏泄，助相火，主决断。而“少阳病”的特点是: 易经腑同病、易气郁化火、易生痰饮水湿、易与太阳、阳明、太阴同病。小柴胡汤具有解郁结、调枢机、畅三焦、寒温并用、攻补兼施、左右逢源的作用。其中，柴胡以解经邪，是为解郁; 黄芩以清腑热，是为清火; 半夏合生姜，均辛散，可疏通气郁，助柴胡解郁，还可祛痰、消饮、去水，和胃降逆止呕; 而“参草枣”，助少阳正气以祛邪，补太阴脾气，防少阳之邪传太阴。而百合病的主症亦与现代医学焦虑抑郁症有许多相似之处: “意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。可见百合病是一种情志病，精神异常的疾病，因心不主神，而发生的一系列变化多端、奇怪特异的精神症状为主要表现的疾病，它并不一定有身体器质性的改变，但患者却可以有五脏六腑各个方面的不适主诉。因此使用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，并合百合地黄汤加减治疗“郁证”，是发挥仲景合方法则的优势，针对抑郁症正虚邪盛、虚实夹杂的病理特征加以治疗。此乃“经方”合方治大病的理论实践。
本案患者失眠日久，西医诊断为“焦虑症”，多方求医皆不得治，亦是个“三好”患者，但生活质量仍十分差，家属诉其终日“郁郁寡欢”。疾病之根本在于少阳不和，肝气郁结，母病及子，气郁化火扰心，加之患者肾阳气虚，心肾不交，心主神明，导致夜不能寐，所以有“虚烦不得眠，心中懊恼”，此乃《伤寒论》“栀子豉汤”方证；“心烦，默默不欲饮食，反复颠倒”乃“小柴胡汤”方证。患者的工作导致其长时间昼夜颠倒，阳气当潜不潜，当升不升，少阳枢机不利，阳气伏郁，日久阴阳两虚。患者大便溏乃肝郁乘脾，湿浊不化的表现，二诊予加用藿香、干姜、苍术以健脾化湿。其中，患者咽干咳，有异物感，类似“梅核气”的症状，而组方中即有姜半夏、厚朴、茯神、干姜，以行气化痰; 射干、五味子以利咽祛痰、收敛止咳。患者阵发性潮热汗出乃肾气虚，不能纳气，肺卫不固，患者已到“七七之年”，天癸衰竭，精气不足，肾不化气，气不固摄，又加虚火炎上，以致阵阵汗出，因此后来加用地骨皮以清虚火，加用巴戟天、补骨脂、黄芪以温脾肾阳气。患者总共服中药 1 个月余，每周就诊 1 次，从第 1 次就诊的“郁郁寡欢”到最后一次就诊的“面色红润，心情舒畅”，可见仲景合方的效果显著。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
