▲郝建军，广东省名中医，主任中医师、教授，全国优秀基层名中医，广东省第三批名中医师承项目指导老师，广州市中医药学会副会长、广东传统医学会自然疗法专业委员会主任委员，中国中医科学院硕士研究生导师。擅长运用中医、中西医结合方法治疗心脑血管病、肿瘤、妇产科和内科杂病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
潘某某，女性，时年78岁，于2023年7月25日初诊。
【发病过程】
患者既往有冠心病、心房颤动、胃溃疡、高血压、2型糖尿病病史6年余，规律服用利伐沙班片、倍他乐克片、二甲双胍、阿卡波糖片治疗，血压、血糖控制尚可。近2天出现头晕、气促、恶心呕吐、纳差、畏寒发热、二便困难，失眠。遂来我科住院。
【首诊证候】
症见：患者寒战，高热、体温达39.2℃，气促，头晕，频繁恶心及呕吐，呕吐物为少量胃内容物，腹痛，偶有咳嗽，咳少量白痰，时有胸闷，双下肢水肿，全身乏力，夜间时有烦躁，双膝关节疼痛，纳差，眠差，尿频、尿急、尿量少、排尿困难，大便困难，使用开塞露后能解少量大便。
查体：BP：139/86mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心界左下扩大，心率106次/分，房颤律，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性。双下肢皮肤菲薄，双下肢凹陷性水肿。舌质暗红，苔白微腻，脉促。
辅助检查：2023年07月25日尿液分析：红细胞：211.8个/ul，白细胞：16766.9个/ul，细菌：8583.7个/ul，尿酮体定性试验：2+，尿血红蛋白定性试验：2+，尿蛋白定性试验：2+，尿亚硝酸盐试验：2+，尿白细胞酯酶定性试验：3+。血常规：WBC：7.5×10^9/l，hsCRP：22.43mg/l。2023月07月29日复查尿液分析：红细胞：2.7个/ul，白细胞：26.1个/ul，细菌：114.8个/ul，尿酮体定性试验：阴性，尿血红蛋白定性试验：阴性，尿蛋白定性试验：阴性，尿亚硝酸盐试验：阴性，尿白细胞酯酶定性试验：阴性。
既往史：既往有冠心病、心房颤动、胃溃疡、高血压、2型糖尿病病史6年余，规律服用利伐沙班片、倍他乐克片、二甲双胍、阿卡波糖片治疗，血压、血糖控制尚可。
【辨证论治】
西医诊断：1、泌尿道感染；2、冠心病；3、心房颤动；4、胃溃疡；5、高血压病；6、2型糖尿病。
中医诊断：发热（少阳阳明合病）。
治法：和解少阳，内泻阳明。
处方：予大柴胡汤加减：北柴胡15g，黄芩片15g，法半夏15g，枳实30g，姜厚朴20g， 大黄5g，蒲公英15g，甘草片10g，猪苓15g，滑石30g，黄柏10g，萹蓄15g，盐车前子15g，燀桃仁 15g，烫水蛭5g。
共3剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：2023年07月28日
患者服上药后1剂后热减，服药第2剂后大便通、小便症状减轻，服完第3剂药后，患者无发热，二便通，后改予以调方继续治疗。
【按语】
本案患者年事较高，基础疾病较多，临床症状诸多，故中医辨证治疗需抓主症，辨兼证。《素问·标本病传论》：“先热而后生中满者治其标，小大不利治其标，小大利治其本”。《伤寒论》“太阳病，过经十余日，…呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。针对该患者，其先出现腹痛、恶心呕吐等症状，之后出现发热，并且有小大不利症状，故先治其标，标在少阳阳明之邪，故选用大柴胡汤和解少阳、内泻阳明热结。患者有尿急、尿频、尿痛等湿热症状，属于阳明病水热互结在下焦，故合用猪苓汤；因患者有发热，有邪热，予以蒲公英、黄柏、甘草清热解毒泻热，因其脉促，故加用桃仁、水蛭以加强活血化瘀之力；并有甘草调和诸药兼发挥其清热解毒之效。诸药配合，共奏良效。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
