▲钟启腾，广东省名中医，专业技术二级岗位，广东医科大学中医学教授，惠州市中医重点专科肝病科主持人，惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年，擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病，对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项，在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
曾某，男，时年28岁，于2021年5月21日初诊。
【发病过程】
患者有“慢乙肝”病史多年，未系统治疗。4年余前出现双侧胁肋部疼痛，未常规诊治。半年前，患者自觉上述症状加重，进食稍多即觉恶心，伴上腹胀痛、反酸、口苦。时有腰酸、肢体乏力，大量脱发，夜间烦躁，手足心热，睡眠差。大便稀烂，约3-4次/天，色黄，伴里急后重感。
【首诊证候】
症见：患者双侧胁肋部疼痛，进食稍多即觉恶心，伴上腹胀痛、反酸、口苦。时有腰酸、肢体乏力，大量脱发，夜间烦躁，手足心热，睡眠差。大便稀烂，约3-4次/天，色黄，伴里急后重感。舌红，舌体小，苔黄微腻，脉弦细滑。
查体：腹部平坦，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy征（一），麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常。
辅助检查：综合生化一：谷丙转氨酶 143(U/L)，谷草转氨酶 52(U/L)，谷草/谷丙转氨酶比值 0.36，总胆汁酸 19.6(umol/L)；乙型肝炎病毒核酸定量 7.78E+05（拷贝/ml)；凝血5项：血浆凝血酶原时间 16.3（秒），活化部分凝血活酶时间 41.5（秒）；肝脏瞬时弹性试验：肝脏硬度10.3kPa。
彩超：前列腺实质回声欠均匀。肝实质光点稍粗。胆囊壁稍毛糙。双肾、膀胱、脾、胰未见明显占位。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。
【辨证论治】
西医诊断：1、慢性乙型病毒性肝炎；2、慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。
中医诊断：胁痛（肝肾阴虚夹肝胆湿热，胆胃不和）。
治法：养阴柔肝，利胆祛湿，和胃降逆。
处方：予自拟一贯丹参饮加减：枸杞子10g，北沙参10g，地黄10g，玉竹10g，葛根20g，麦冬10g，金钱草20g，赤芍20g，当归5g，丹参20g，溪黄草20g，瓦楞子20g，旋覆花10g。
共7剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：
患者精神改善，诉双侧胁肋部热疼痛减轻，全身乏力、恶心感、腹痛、腹胀、反酸、口苦等症状减轻，大便稀烂，昨日排便2次，色黄，无里急后重感，大量脱发，胃纳改善，睡眠差，小便色黄，舌红，苔少，脉弦细。
辅助检查：2021-05-27 复查肝功13项：谷丙转氨酶 78(U/L)，谷草转氨酶 41(U/L)，谷草/谷丙转氨酶比值 0.53，总胆汁酸 36.7(umol/L)。
处方：原方基础上加入侧柏叶20g、菟丝子10g。
共14剂，每日1剂，早晚餐后服用。
三诊：
患者精神可，诉双侧胁肋部热疼痛减轻，无乏力、恶心，腹痛、腹胀、反酸、口苦等症状减轻，大便稀烂，排便2-3/日，色黄，脱发，胃纳改善，睡眠差，小便色黄，舌红，苔微黄腻，脉弦细。
处方：前方去侧柏叶、菟丝子，加入布渣叶、石榴皮各20g。
共7剂，每日1剂，早晚餐后服用。
【按语】
胁痛多责之于肝胆，肝胆互为表里，胆汁的形成是“借肝之余气，溢入于胆，积聚而成”，所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，胆道不利，可引起胆液上逆犯胃。《内经》以胆邪逆胃、胆虚上溢所致胆胃不和、气机不降立论，如《素问·六元正纪大论》中曰 “木郁之发……民病胃脘当心而痛”。从肝、胆、胃的生理关系可知，胆胃病变，常相互累及。
辨证思路：本案患者患乙肝病史多年，日久毒热耗伤肝精，阴血亏耗，肝失所养，疏泄失常，气郁停滞，发为胁痛。肝胆互为表里，肝阴不足，移热于胆，胆汁蕴蒸，内生湿热；胆热犯胃，胃失和降，肝失疏泄，胆液不循常道下降肠腑，反随胃气上逆，故反酸、口苦；久病本虚致脾气虚弱，脾虚生湿，日久化热，湿热蕴结中焦，故腹痛、腹胀、便溏、伴里急后重。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾阴虚，精亏血少，则脱发、手足心热。此症患者肝络失养、脾胃虚弱、肾精不足是本；肝失疏泄、胆汁上逆所致症状是标，病变不局限于肝胆，所以在治疗中应从整体观念处方，考虑到肝与其他脏腑的联系，急则治其标，缓则治其本。
一贯煎是滋阴疏肝的名方，运用滋阴柔肝的药物，达到疏肝解郁的功效，张山雷《女科辑要笺正》说它是“涵养肝阴无上良方”。本方中以生地滋阴补肾兼养肝血；沙参、麦冬、生地养阴血，生津，润肺清燥；当归补肝经之血，患者已是肝纤维化状态，故使用赤芍、丹参、葛根清肝热、活血通络，湿热之象暂较轻，故加入少量溪黄草、金钱草清肝利胆、瓦楞子制酸、旋复花降逆止恶。全方重点虽在滋阴养血，作用却是以柔肝而代疏肝，条畅气机，使胆汁下行。二诊时，患者症状明显减轻，转氨酶下降，守原方的同时加入菟丝子补益肝肾、侧柏叶养发。三诊时，患者肝肾阴虚、兼有湿热表现，加入布渣叶清热利湿，石榴皮涩肠止泻。
（编者：钟韵畅、李广照、谭宏韬）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
