▲钟启腾，广东省名中医，专业技术二级岗位，广东医科大学中医学教授，惠州市中医重点专科肝病科主持人，惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年，擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病，对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项，在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
罗某，女，时年61岁，于2021年03月29日初诊。
【发病过程】
患者自诉3年余前出现颈肩部疼痛伴肢体麻木，颈部旋转时疼痛明显加重，烦躁易怒，口苦，易出汗，睡眠差。曾在外院就诊，症状无明显改善。半年前，患者自觉上述症状较前加重，转颈时头晕，耳鸣，双下肢乏力，行走时踩棉花感，双侧肩关节活动受限。
【首诊证候】
症见：患者精神一般，颈肩部疼痛伴肢体麻木，颈部旋转时疼痛明显加重，伴头晕，耳鸣，双下肢乏力，行走时踩棉花感，双侧肩关节活动受限，烦躁易怒，口苦，易出汗，睡眠差。舌红，苔黄，脉弦数。
查体：血压正常，颈椎、两侧肩胛部棘突及棘旁两侧明显压痛，双侧肩胛部可扪及条索状挛缩，压顶试验、双侧臂丛肾经牵拉试验均为（+），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辨证论治】
西医诊断：颈椎病。
中医诊断：（颈性）眩晕（肝血不足，肝风内生，风寒湿痰，痹阻经络）。
治法：养肝祛风，化痰定眩，散寒除湿，通络止痛。
处方：予养肝化痰定眩汤加减：处方一、处方二 2:1交替使用。
处方一：羌活10g，延胡索10g，威灵仙30g，胆南星10g，白芷5g，白芍10g，桑枝30g，葛根30g，蜈蚣2g，乳香5g，没药5g，白芥子10g，制川乌3g，生地黄10g，桃仁10g，川芎10g，糯稻根20g，浮小麦30g，龙胆草5g。
共14剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
处方二：党参10g，黄芪10g，当归5g ，莲子10g，山药10g，浮小麦30g，熟地黄10g，麦冬10g，天麻10g，玉竹10g，枸杞子10g，糯稻根20g，白芷5g。
共7剂，每日1剂，早晚餐后服用。
【随诊过程】
二诊：2021年04月16日
患者精神改善，颈肩部疼痛、头晕明显减轻，关节活动幅度增大，基本无耳鸣，双下肢乏力同前，行走时踩棉花感，口苦，汗出减少，仍有烦躁，睡眠差。舌红，苔黄，脉弦。
处方：患者治疗有效，守原方不变，处方一、处方二1:1交替使用。
【按语】
颈椎病眩晕，《内经》云“风气甚而头目眩晕者，由风木旺……则为之旋转”,“诸风掉眩，皆属于肝”，提示“肝风内动”为眩晕之源。在《素问·痿论》中提到：“肝主身之筋膜”，指明“肝”对“筋”具有主持、调控作用，正如《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》所言：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主则属于肝”，阐述了肝“宗筋主束骨而利机关也”的作用。又如《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，肝所获取的精气都会散布到筋，发挥濡养作用，筋者络缀形体，连属关节，司关节运动，“屈伸行动，皆筋为之”。只有肝血充足，疏泄正常，使筋得其养，才能使筋力强健而，富有弹性，运动灵活。肝血不足，筋脉失养，加之肝风内动则扰清窍，发为眩晕、头痛。且颈椎由督脉所过，《难经》曰“督脉为病，脊强而厥”，督脉与足厥阴肝经会于巅顶，与肝关系密切，肝阴缺乏，则督脉空虚，风、寒、湿邪易入侵，致气血不畅，经络闭阻，气血无以上荣，如《灵枢》云“上气不足，脑为之不满……头为之苦倾，目为之眩”，而发颈椎疼痛、麻痹、眩晕等症。《灵枢·周痹》云：“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫……分裂则痛”表明风寒湿等外邪也能导致内在津液凝集为痰、痰沫致痛，故痰为机体因感受风寒湿邪所形成的病理产物，是颈椎病的重要病因。
辨证思路：本案患者老年女性，阴亏血少，肝肾亏虚，肝血不足，肝风内生。筋脉失养，风、寒、湿邪易入侵，致气血不畅，经络闭阻，聚而成痰，肝风夹痰而成眩晕。内风之症大多关系于肝的异常，肝主藏血，淫气于筋，养肝祛风，使气血运行通畅，风湿寒邪随血之运行而消散，治疗时注重养肝以祛风，化痰定眩，经络通畅，眩晕自止，痛症自消，遂予养肝化痰定眩汤加减治疗。
方中用羌活、白芷等祛风药中配伍一派“调血”药物：活血行气之川芎；生地凉血生津，当归、桃仁、乳香、没药活血祛瘀，是对“治风先治血，血行风自灭”这一治法的体现，合糯稻根、浮小麦清肝热、安神以及一派舒筋活络药物以养肝祛风，通络止痛、白芥子祛皮里膜外之痰，尤善治风痰，与胆南星合用增强祛痰通络功效以缓解患者症状。风邪为病，常与机体气血虚衰、逆乱有关，气虚血亦虚，血虚可致血瘀，气滞亦致血瘀，导致病情反复。处方二滋养肝血、健脾益气、养阴生津。以此两方2:1交替使用，驱邪不伤正。亦是对“治风先治血，血行风自灭”这一理论的另一面体现。
（编者：钟韵畅、李广照、谭宏韬）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
