▲钟启腾，广东省名中医，专业技术二级岗位，广东医科大学中医学教授，惠州市中医重点专科肝病科主持人，惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年，擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病，对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项，在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
钟某，男，时年61岁，于2021年01月08日初诊。
【发病过程】
患者1月余前搬动重物后出现胸背部疼痛，呈持续性隐痛，活动或深呼吸时明显加重，伴双侧肩颈部疼痛，僵硬感，多于睡眠时出现，晨起稍活动后可减轻。自觉口苦，睡眠差，多梦，间中惊醒。曾至心血管内科就诊，查心电图、心脏彩超等未见异常。
【首诊证候】
症见：患者精神一般，诉胸背部疼痛，呈持续性隐痛，活动或深呼吸时明显加重，伴双侧肩颈部疼痛，僵硬感，多于睡眠时出现，晨起稍活动后可减轻。自觉口苦，睡眠差，多梦，间中惊醒。舌红边紫暗，苔薄黄，脉弦。
查体：心脏听诊无异常。第3-5胸椎棘突明显压痛，叩击痛（+），且胸4/5两棘突高低不平，双侧肩胛明显压痛，可扪及条索状挛缩。
辅助检查：胸椎X片提示胸椎退行性变，轻度侧弯，第4/5棘突稍向右偏。
【辨证论治】
西医诊断：胸椎小关节错缝。
中医诊断：筋伤（气机失调、瘀阻经络）。
治法：重镇止痛，调畅气机，化瘀通络，安神定魂。
处方：予重镇止痛汤加减：磁石20g，代赭石20g，龙骨20g，石决明20g，延胡索10g，杏仁10g，乳香5g，没药5g，白芍10g，青皮5g，甘草5g，制川乌3g， 葛根20g，乌梢蛇10g。
共7剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：2021年01月22日
患者复诊诉精神改善，胸背部疼痛明显减轻，双侧肩胛僵硬感同前，间中右上肢麻木。舌红边紫暗，苔薄黄，脉弦。原方加入鸡血藤20g，继服7剂，每日1剂，早晚餐后服用。
【按语】
从临床看，筋伤患者多有突然发生的外伤史，《医学发明》中说：“夫从高处坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者皆之所主，恶血必归于肝。不问何经所伤，必留于胁下，盖肝主血故也”。虽然局部瘀肿疼痛为瘀血表现，但是血瘀之处，气必不畅，且突发事件，猝不及防，易致气血逆乱，而出现不同程度的胸胁胀满、疼痛，甚则出现抑郁、恐惧、多梦、失眠等症，治宜重镇止痛、安神定志。
辨证思路：明代薛己著《正体类要·序》中就提出：“肢体损于外，则气血伤于内”的论点，阐明并强调了筋伤的局部与整体，外伤与内损的辩证关系。肝主筋，藏血，《外科补要》说：“跌打损伤之征，恶血内流，则不分经络，皆以肝主，盖肝之血也，败血也必归于肝，且多痛在肋小腹，皆肝经之道路也”。在《灵枢·邪气脏腑病形》则有“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝”之说。瘀血是病理产物，也是致病因素，败血归于肝，致使肝络受损，肝失疏泄，引起局部疼痛、睡眠差、口苦等症状。
方中磁石、代赭石平肝镇逆，生血兼能凉血。龙骨，石决明镇心安神，平肝潜阳，此4味药物均归属肝经，具有重镇安神，平肝潜阳、抗惊厥、镇静止痛的功效，配伍延胡索、乳香、没药活血行气、止痛，杏仁宣肺降气，助调节气机。肝郁日久必成瘀而致病；同样，由邪气滞留可产生瘀血，亦影响肝的疏泄面而致病。故用少量青皮疏肝破气。“旧血不去，新血不生”，使用活血化瘀治疗后，此时加入白芍，除了可增强平散恶血、逐贼血的功效之外，与甘草合用，成芍药甘草汤解痉止痛。《内经》：“人卧则血归于肝”，不论是胸背痛或是肢体疼痛，当属气机失调并有瘀阻之证出现，均可参考此法。制川乌辛热，可改善人体血液循环，通络止痛；恐辛热太过灼烧阴液，配伍生地黄清热凉血；葛根、乌梢蛇舒筋通络。除内服药物外，传统“手法整复”也是必不可少的一环。患者就诊时采用“膝顶法”，复位错位的胸椎小关节，症状顿时减轻。二诊时，患者症状较前减轻，但肢体轻微麻木，故加用鸡血藤补血养血、活血舒筋。患者起因虽非肝病所致，根据病因病机，使用疏肝理气以止痛、从肝治血以化瘀，从肝定魂以安神亦能达到良好效果。
（编者：钟韵畅、李广照、谭宏韬）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
