▲钟启腾，广东省名中医，专业技术二级岗位，广东医科大学中医学教授，惠州市中医重点专科肝病科主持人，惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年，擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病，对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项，在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
涂某，男，时年52岁，于2017年01月04日初诊。
【发病过程】
患者既往有慢乙肝病史多年，4年前因胁痛检查时发现肝S4结节，考虑原发性肝癌，遂行消融术治疗，术后定期复查，现右胁部胀痛，头晕，视物模糊，双眼干涩，口干，胃纳差，夜间手足心热，易出汗，睡眠差，小便稍黄，大便干结，遂来我院就诊。
【首诊证候】
症见：患者精神一般，右胁部胀痛，头晕，视物模糊，双眼干涩，口干，胃纳差，夜间手足心热，易出汗，睡眠差，小便稍黄，大便干结。舌红边稍紫暗，舌体细小，苔少，微黄腻，脉细涩。
查体：右胁部明显压痛、叩击痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（-）。
【辨证论治】
西医诊断：肝癌。
中医诊断：肝癌（肝阴不足，痰瘀互结，肝络失养）。
治法：化痰散瘀，解毒散结，养阴疏肝。
处方：予海猫汤合一贯煎加减：海藻20g，昆布20g，浙贝母10g，党参10g，白芍10g，生地10g，枇杷叶20g，枸杞子10g，半枝莲20g，金钱草20g，石斛10g，猫爪草30g，首乌藤20g，薏苡仁20g，山楂20g，麦冬10g，夏枯草10g，香附10g，白术10g，沙参10g。
共7剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：
患者精神改善，右侧胁肋部疼痛、头晕减轻，视物模糊，双眼干涩，口干，胃纳差，睡眠改善，夜间手足心热，易出汗，小便稍黄，大便干结。舌红边稍紫暗，苔少微黄腻，脉细数。
守原方不变，继服14剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
随后患者多次复查，2017年03月02日复查彩超提示“原消融灶前方腹壁皮下局灶性病变（2.3×1.5cm），考虑脓肿与肿瘤复发相鉴别”。2017年04月13日复查彩超提示“原消融灶前方腹壁皮下局灶性病变，较前缩小（1.4×1.2cm），考虑脓肿与肿瘤复发相鉴别”。2017年06月22日复查彩超提示“肝S4消融灶，未见明确血供，原腹壁皮下结节消失”。经治疗后，患者症状明显改善，腹壁皮下结节消失。患者坚持服用中药至今，以本方为基础根据症状随症加减，2019年03月上腹部CT：肝S7段结节，考虑血管瘤可能。2021年04月彩超提示：肝 S4 消融灶，未见明确血供，胆囊、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。
【按语】
肝癌根据其临床表现可以归属于中医“鼓胀”“积聚”“肝积”“肥气”“伏梁”等范畴。历代医家对相关病证有一定阐述，如《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载“肝脉微急为肥气，在胁下，若覆杯”，“伏梁，在心下”。《难经·五十五难》记载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯”，《济生方·癥瘕积聚门》描述：“肥气之状，在左胁下，覆大如杯，肥大而似有头足，是为肝积”。肝癌一病，病情复杂，多属“正虚邪实”。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，木气冲和条达，则气机调畅，血脉通利，津液输布代谢有序，脾胃升降有常，脏腑气血阴阳协调平衡，人体正气充足。肝主藏血，调节血量，脾主统血，统摄血液，脾气健旺，生血有源，统血有权，则肝有所藏，肝血充足，藏泻有度，血量得以正常调节，气血才能运行无阻。肝失疏泄，气机郁滞，津液停积而为痰饮，脾失健运，水湿内生，凝聚成痰；且脾虚失运，气血化生乏源，则肝失濡养，疏泄不利，肝郁气滞，气机不通，气滞血瘀。《血证论》有云：“血积既久，亦能化为痰水”，《灵枢·刺节真邪》曰：“已有所节，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤”，即津凝痰结，气血瘀滞，瘀毒结块，最终导致积聚，治以养肝散结。以“扶正祛邪，标本兼治”为治疗原则，以恢复肝主疏泄之功能，则气血运行流畅，痰湿热瘀之邪有出路。
辨证思路：本案患者有慢乙肝病史多年，病毒长期侵损肝脏，肝气郁滞，血行不畅，瘀血内停；木亢乘土，脾虚痰凝，导致痰瘀互结，发成肝癌。患者曾接受手术治疗，将肿块消融，但同时亦损伤肝脏脉络，日久肝络失养，肝阴亏虚，故胁肋疼痛，双目干涩，视力下降；肝肾同源，肾阴耗伤，形体失养，故见眩晕，咽干口苦，盗汗，五心烦热；津伤易致火旺，肠腑传化失司则便干结；气滞中焦，胃失和降而致不思饮食。此时患者正气已虚，如一味攻伐，易加重正气损伤，在治疗时根据患者当时情况正确拿捏“攻、补”之间的关系，做到攻补适宜，治实勿忘其虚，补虚勿忘其实。遂本案使用“海猫汤合一贯煎”加减治疗，治以化痰散瘀，解毒散结，养阴疏肝。
方中一贯煎养阴柔肝，合海猫汤（海藻、昆布、猫爪草、浙贝、夏枯草等）化痰散瘀，行气散结；半枝莲清热利湿化瘀消癌肿；金钱草、薏苡仁清热利湿，导邪从小便出；香附疏肝理气；山楂消食化积开胃，消积散瘀；白芍养血柔肝；枇杷叶和胃降气；首乌藤归肝经，养血安神；党参、白术健脾益气，保护机体，避免攻伐太过造成二次伤害。随后患者坚持复诊，根据患者情况在原方基础上加减，巩固性治疗，目前情况良好。
（编者：钟韵畅、李广照、谭宏韬）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
