▲钟启腾，广东省名中医，专业技术二级岗位，广东医科大学中医学教授，惠州市中医重点专科肝病科主持人，惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年，擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病，对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项，在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
吴某，男，时年49岁，于2020年7月22日初诊。
【发病过程】
患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎（小三阳）”病史多年，无定期复查。10余天前食用较多荔枝、冷饮后出现右侧胁肋部疼痛，伴腹胀，恶心欲呕，纳差，厌食肥腻，后背部酸软感，口干口苦，渴欲饮水，喜热饮，恶风恶寒，尿液深黄。
【首诊证候】
症见：患者皮肤、巩膜轻度黄染，右胁疼痛，恶心呕吐，厌食肥腻，腹胀满，纳差，后背部酸软感，口干口苦，渴欲饮水，喜热饮，恶风恶寒，尿液深黄。舌红，苔黄腻有裂纹，脉弦滑。
查体：无肝掌、蜘蛛痣。肝脾肋下未及，肝区轻压痛，无叩击痛，Murphy征（＋）。
辅助检查：2020-07-22 综合生化一：总胆红素 65.4(umol/L)，直接胆红素 34.1(umol/L)，谷丙转氨酶 2114.8(U/L)，谷草转氨酶 1429.8(U/L)，碱性磷酸酶 151(U/L)，α－羟丁酸脱氢酶 218(U/L)，γ－谷氨酰转肽酶 111(U/L)，L－乳酸脱氢酶 423(U/L)，总胆汁酸 29.7(umol/L)；肿瘤4项：甲胎蛋白 7.12(ug/L)，铁蛋白 >2000.00(ug/L)；乙肝两对半：乙肝表面抗原 阳性（+)，乙肝核心抗体 阳性（+)，乙肝e抗体 阳性（+)；乙型肝炎病毒核酸定量检测：7.04E+06（拷贝/ml）；尿常规：尿胆原 140-200(+3)(umol/L)；肝炎组合3项未见异常。
【辨证论治】
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎急性发作。
中医诊断：胁痛（肝经湿热，脾失健运证）。
治法：清肝利湿，健脾扶正。
处方：予六草二苓汤加减：茯苓30g，猪苓20g，金钱草30g，溪黄草30g，车前草30g，龙胆草10g，败酱草20g，鱼腥草30g，藿香5g，麻黄3g，钩藤10g，黄芪10g。
共7剂，日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：2020年07月31日
患者诉皮肤、巩膜黄染减轻，右胁部疼痛及后背部酸软感减轻，胃纳欠佳，稍厌食肥腻，口干口苦减轻，恶风恶寒减轻。舌淡红，苔微黄腻，脉弦滑。
辅助检查：2020-07-30复查肝功13项：白蛋白 35.6(g/L)，总胆红素 28.1(umol/L)，直接胆红素 16.3(umol/L)，谷丙转氨酶 291.0(U/L)，谷草转氨酶 91.3(U/L)，γ－谷氨酰转肽酶 114(U/L)，总胆汁酸 29.5(umol/L)。患者症状及胆红素、转氨酶等均好转。
处方：原方基础上加用桑寄生20g。
共7剂，每日1剂，早晚餐后服用。
三诊：2020年08月07日
患者神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，诉右胁部疼痛、后背部酸软感明显减轻，胃纳、腹胀明显改善，无恶风恶寒，无恶心呕吐。舌淡，苔白腻，脉弦。
辅助检查：2020-08-06 复查肝功13项：直接胆红素 8.0(umol/L)，谷丙转氨酶 67(U/L)，γ－谷氨酰转肽酶 103(U/L)。
处方：原方基础上加入香附10g、杜仲10g。
共7剂，每日1剂，早晚餐后服用。
【按语】
急性病毒性肝炎，属于外邪侵袭肝胆，致肝胆疏泄失司，水液不运而化为湿邪，湿热交蒸而成肝胆湿热证。《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”并在此基础上提出了“肝受气于心，传之于脾”，认为肝木之病，最易传之于脾土。脾失健运，又可致土壅木郁，引起肝气不疏。以清肝健脾为治法，肝失疏泄治以清肝，一则可清肝胆之湿热；二则使肝气条达，气血运行通畅；脾失健运治以健脾，一则健脾化湿，二则脾旺能升载肝气，故健脾亦可助肝复其条达。
辨证思路：患者慢乙肝病史多年，生活于岭南之地，夏日湿热之气盛，荔枝为湿热之品，患者由于气候及饮食等外因产生的湿热之邪侵犯少阳，致肝经湿热，肝失疏泄，则胁痛，湿热郁阻肝胆，胆腑枢机不利，胆汁排泄受阻，则皮肤、巩膜黄染，肝气不舒，横逆中焦，加之患者有慢乙肝病史多年，素体正气不足，脾胃虚弱，运化乏力，水饮内停，内生湿邪，胃失和降，因而恶心、纳差，腹胀满；正气不足，卫外不固则恶风恶寒，水饮化热，下注膀胱，故尿色深黄。四诊合参，予六草二苓汤加减治疗。
方中重用茯苓、猪苓健脾利水，合黄芪补气固表，加强利水，配伍金钱草、溪黄草、车前草、龙胆草、败酱草、鱼腥草等药物，既能清热利湿，又可防止药物过于寒凉，损伤正气。少量麻黄发汗透邪，通调血脉，肃肺利尿，藿香芳香燥湿，共同退黄，钩藤清肝热。二诊时患者症状及胆红素、转氨酶等均下降，仍有腰背部酸软，加桑寄生强筋骨。三诊时患者症状基本缓解，胆红素、转氨酶等指标趋于正常，原方基础上加入香附疏肝理气，患者舌质由红转淡，本有后背部酸软，恐本方寒凉，加入杜仲补阳。
（编者： 钟韵畅、李广照、谭宏韬）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
