▲钟启腾，广东省名中医，专业技术二级岗位，广东医科大学中医学教授，惠州市中医重点专科肝病科主持人，惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年，擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病，对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项，在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，女，时年89岁，于2020年11月18日初诊
【发病过程】
患者既往有“胆结石”、“慢性胆囊炎”病史，1周前出现身目发黄，腹部明显疼痛，以右上腹明显，可向右肩部放射，伴畏寒，发热，体温最高为38.5℃，稍进食即觉恶心，严重时呕吐，口苦咽干，纳差，烦躁，睡眠差，小便色黄，大便困难，约3天1行，便质硬，量少。
【首诊证候】
症见：患者精神一般，皮肤及双眼巩膜明显黄染，色鲜明，右上腹疼痛，向右肩部放射，恶心欲呕，口苦咽干，纳差，烦躁，睡眠差，小便色黄，大便困难，约3天1行，便质硬，量少。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
查体：肝区叩击痛（+），无反跳痛。肝脾肋下未触及，墨菲氏征（+），肠鸣音减弱。
辅助检查：2020年11月17日生化提示：TBIL 50.0 umol/L,DBIL 35.0 umol/L,ALT 106 U/L, AST 55 U/L,GGT 168 U/L,TBA 42.4 umol/L。
2020年11月18日全腹部CT平扫+增强：1、胆总管下段多发结石，大致同前，肝内外胆管扩张。2、拟肝7/8段胆管结石与钙化灶相鉴别。3、胆囊多发结石伴胆囊炎。
【辨证论治】
西医诊断：慢性胆囊炎急性发作。
中医诊断：黄疸（肝胆湿热，砂石阻滞，阳明热实证）。
治法：疏肝泄热、利胆退黄、排石消滞。
处方：予加味大柴胡汤：柴胡10g，大黄5g（后下），枳壳10g，黄芩10g，半夏10g，白芍10g，溪黄草20g，延胡索10g，鸡内金20g，金钱草20g，郁金10g，夏枯草10g，党参10g，麦芽20g，山楂20g，布渣叶20g ，甘草5g。
共7剂，日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：
患者诉精神改善，皮肤及巩膜轻度黄染，右上腹疼痛减轻，向右肩部放射，无畏寒、发热，稍进食即觉恶心，严重时呕吐，口苦咽干，胃纳差，烦躁，睡眠差，小便色黄，大便约3天1行，便质硬，量少。2020年11月21日复查生化：TBIL 29.1 umol/L,DBIL 16.8 umol/L,ALP 190 U/L。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
处方：原方基础上加入芦根10g。
共10剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
三诊：
患者诉精神尚可，皮肤及巩膜轻度黄染，右上腹基本无疼痛，无畏寒、发热，胃纳好转，睡眠稍改善，小便色微黄，大便改善。舌红，苔黄微腻，脉弦滑。
处方：守原方不变。
继服14剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【按语】
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，《素问·奇病论》：“肝者，中之将也，取决于胆”；胆，《灵枢·本输》称之为“中精之腑”，《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”，胆化肝之余气为胆汁而助消化，以通降为机。《灵枢·本脏》曰：“肝合胆”，《难经·四十二难》记载胆在肝之短叶间，其经脉络肝，胆系与肝共主机体疏泄之司，二者互为表里，相互影响。外邪侵袭肝胆或久病失治，可致肝胆疏泄失司，气机郁滞，久而生郁火，中焦运化失常，水液不运，化为湿邪，湿热交蒸，终成肝胆湿热之证，表里同病。肝胆之气不通，影响大肠传导功能。大肠传导失司，易致阳明热实。故观察大便是否通畅是治疗的重要一环。急性肝炎、胆囊炎多以肝胆湿热为主要病机，阳明热实次要辨证点，对其治疗应在清肝利胆泻下之基础上辨证施治。
辨证思路：本案患者年事已高，有胆囊结石合并胆囊炎病史多年，此次为急性发作，导致黄疸。《景岳全书·黄疸》中提出“胆黄”这一病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”。患者胆石为病则胆伤，胆失通降，胆汁内郁，则身目黄染；肝胆互为表里，疏泄失司，肝气窜络，而胁痛，牵连肩背；木亢乘土，脾胃受纳失常，湿浊内生，日久化热，湿热互结，蕴阻中焦，加重肝的疏泄和胆腑的通降功能失常，肠传导失司，大便秘结，久经煎熬而成新的砂石，如此循环。遂予加味大柴胡汤疏肝泄热，利胆退黄，排石消滞。
方中柴胡疏散少阳半表之邪，黄芩清泄胆胃之热，与柴胡合用，和解少阳；山栀子，专泻肝中之火，祛湿中之热，与黄芩同用，增强清中焦之湿热的功效，金钱草、溪黄草、布渣叶、夏枯草清肝泻热，利湿退黄，大黄通腑泄热，祛瘀利胆；枳壳破气消积，二药合用，内泻阳明热结；半夏和胃降逆；延胡索、郁金理气止痛；芍药合甘草缓急止痛。山楂、麦芽、鸡内金开胃消食，患者年岁已高，加用党参顾护正气。邪在少阳，当疏肝利胆，阳明热实，又当通腑泄热。少阳阳明合同病，少阳胆腑之气不通，影响肝脏，肝胆之气不通，影响大肠传导功能，大肠传导失司，加重腑气不通，使用加味大柴胡汤和解少阳，疏肝利胆，恢复传导功能，荡涤肠胃热结，使得胆黄得退，腑气得通，便秘得消。
（编者： 钟韵畅、李广照、谭宏韬）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
