▲蔡立民，广东省名中医，东莞市人民医院原院长，党委书记，中医骨科主任中医师，国务院政府特殊津贴专家，广州中医药大学教授、博士生导师，东莞市专业技术拔尖人才。从事骨伤科临床、教学、科研工作近40年，获得省、市科技进步奖7项，发表论文50余篇，参与发明专利2项，荣获广东省五一劳动奖章、“广东医院优秀院长”等多项荣誉。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
邓某，男，时年62岁，于2019年11月13日初诊。
【发病过程】
患者诉1天前饮酒及吃海鲜后出现左足第一跖趾关节处红肿热痛、活动受限，疼痛逐渐加重，不能下地行走，无左下肢放射性麻痛，遂至我院门诊就诊。
【首诊证候】
症见：患者神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中。口干口苦，左第1跖趾关节处肤温稍高，局部稍红肿、压痛，活动受限，趾端血运可。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
查体：双下肢感觉、肌力正常，生理反射正常，病理征未引出。辅助检查：查急诊血尿酸 562umol/L。
【辨证论治】
西医诊断：左足痛风性关节炎。
中医诊断：痹证（湿热阻络证）。
治法：清热利湿，通络止痛。
处方：予四妙汤方加清热解毒、祛风通络药：连翘10g，苍术10g，薏苡仁30g，黄柏10g，牛膝10g，赤芍15g，丝瓜络15g，忍冬藤20g，鸡血藤20g，甘草5g，金银花10g，穿山龙20g。
共7剂，日1剂，水煎服。
嘱患者：1、加用三天消炎镇痛药及碳酸氢钠片；2、节制饮食：禁食富含嘌呤和核酸的食物如动物内脏、肝、脑、肾、鱼子、蟹黄、豆类、坚果等。多饮、多食碱性食物如蔬菜、柑橘、西瓜、冬瓜及牛奶等；3、急性期应多休息，抬高患肢，局部冷敷；4、适当减轻体重，但近期避免剧烈运动。
【随诊过程】
二诊：2019年11月19日
经治疗约1周后患者左足第一跖趾关节处红肿热痛明显减轻，行走时仍有疼痛，口干口苦明显减轻，舌红，苔稍黄腻，脉弦滑。
处方：苍术10，白术10g，薏苡仁30g，黄柏5g，牛膝10g，赤芍10g，忍冬藤20g，丝瓜络15g，鸡血藤10g，甘草5g。
共7剂，煎服法同前。
三诊：2019年11月26日
患者左足第一跖趾关节处红肿热痛消失，行走时无明显疼痛，口干口苦轻，舌红，苔稍黄腻，脉弦。
【按语】
痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其临床特征为血清尿酸升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形、尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等，是一种全身代谢性疾病。其中痛风性关节炎常成为首发表现。典型的首次急性发作多起于午夜，起病急剧，如刀割样，难以忍受，关节及周围组织出现明显的红、肿、热、痛和功能障碍，大关节受累时可有关节积液。大部分首发于第1跖趾关节，其次为跖跗关节，多关节发作时部位往往不对称。
祖国医学对本病早有认识。元·朱丹溪在其《格致余论》最先明确提出“痛风”的病名“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。李东垣指出“痛风者多属血虚，然后寒热得以侵之”。汉·张仲景《金匮要略》中记载“病历节不可屈伸疼痛”皆由“风湿”、“风血相搏”所致。唐·王熹《外台秘要》中记载“大多是风寒暑湿之毒,因虚所致，将摄失理……昼静而夜发,发时彻骨绞痛”。元·朱丹溪在《格致余论》“痛风”中指出“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，尊扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛,夜则痛甚，行于阴也”，认为痛风产生的病因有痰、风热、风湿和血虚。清·林佩琴《类证治裁》“痛风，痛痹之一症也，初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。“
蔡立民教授认为痛风性关节炎中医证型主要为湿热阻络证、脾虚湿盛证、痰湿阻滞证、寒湿浊毒证。痛风性关节炎的主要治法为清热燥湿法、健脾渗湿法、化痰逐癖法、温化寒湿法。
本案患者为62岁男性，患者急性起病，筋骨不利，湿热聚于下焦而成痿痹、关节痛。湿热阻滞气机，津液不能上承则有口干，气机不畅而有舌暗红，苔黄腻，脉弦滑为湿热蕴结之征，结合兼症、舌脉，四诊合参，本病属于“痹证”范畴，故可诊断为痹证，证型属湿热阻络证。治法为清热利湿，通络止痛。可予四妙汤方加清热解毒、祛风通络药。方中以四妙汤为主，走下焦清热除湿，且苍术、薏苡仁、牛膝三药皆有除痹之功，再配以丝瓜络、穿山龙、鸡血藤等药以活血经络，使气血流通无阻；赤芍凉血解毒，金银花、连翘、忍冬藤清热解毒，且穿山龙、丝瓜络等合用可加强清透关节之邪。方药对证，故一诊而痛减轻，二三诊而痛愈。
蔡立民教授临床经验：痛风患者急性期红肿热痛等热象明显时宜重用黄柏，同时加金银花、连翘等清热解毒药物，疼痛轻而肿势明显者重用苍术、薏苡仁。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
