▲李惠林，广东省名中医，深圳市中医院中医内分泌科主任中医师，医学博士，二级教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家省市级重点专科——深圳市中医院内分泌病科学科带头人。擅长治疗中医内科疑难杂症、内分泌代谢性疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
王某，女，35岁，于2021年04月10日初诊。
【发病过程】
患者诉4月2日开始出现阴道少量出血，后出血量逐渐增多，色淡，无痛经、血块、腰酸、腹痛等不适。4月6日患者至北大深圳医院查性激素6项：孕酮 2.86ng/ml；子宫及双附件彩超提示子宫肌瘤。4月9日出现经量明显增多，色质同前。现因“阴道不规则流血半月”来院就诊。
【首诊证候】
症见：患者神清，精神疲倦，头晕头痛，乏力，月经量多，口干多饮，无头晕，无异常汗出，无情志不畅，无怕冷怕热，纳可，眠浅易醒，小便调，时有便秘，1-2日一行。舌紫暗，苔白腻，脉沉细。
月经史：既往月经规律，周期25-28天，有血块、痛经。末次月经：2021-03-19。
既往史：既往有子宫内膜异位症病史（具体不详）。
【辨证论治】
中医诊断：月经过多（心脾气血两虚证）。
治法：益气补血，健脾养心。
处方：归脾汤加减。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。
【随诊过程】
二诊：2021年04月20日
患者诉初诊服药3天后停止异常子宫出血。LMP：2021-04-18。症见：神清，精神可，仍稍乏力，头晕、头痛好转，口干多饮减轻，腹胀、胃痛，时有反酸、嗳气，纳可，无怕冷怕热，眠改善，醒后可再入睡，小便调，大便1-2次/日，不成形。舌紫暗，苔白腻，脉沉细。
处方：上方加制何首乌20g、五指毛桃 30g、党参片30g、瓦楞子（先煎）20g、法半夏15g、醋香附15g、姜厚朴10g，茯苓加量至30g。处方14剂，日1剂。
嘱患者清淡饮食，避免辛辣刺激之品保持情志舒畅，适量运动。
三诊：2021年05月11日
患者LMP：2021-05-10。症见：精神可，稍乏力，偶有头晕，无头痛，无明显口干多饮，腰部酸胀，无腹胀、胃痛、反酸等症，无怕冷怕热，纳可，眠较前改善，小便调，1-2次/日，便不尽感。舌暗红，苔白腻，脉细。
处方：上方去瓦楞子、姜厚朴，加阿胶（烊化）9g，牛膝20g。继续处方14剂，日1剂。
后随访未再有月经异常。
【按语】
本案患者血色淡，无痛经、血块，兼有头晕、乏力等症，舌紫暗，脉沉细，故考虑为心脾气血两虚之证，以健脾益心、固冲止血为治疗原则，拟“归脾汤”为主方加减，加醋艾炭、血余炭、山楂炭收涩止血，煅龙骨、牡蛎重镇安神，兼用木香行气活血、三七补血活血，盐杜仲滋补肝肾，故得以收效。
二诊患者血已止、仍乏力、眠差，又添腹胀胃痛、反酸嗳气之症，故加制何首乌补肾安神，五指毛桃补益中气，添瓦楞子制酸止痛，醋香附、姜厚朴降逆化痰，香附行气止痛。三诊胃脘不适去，可见便不尽感，腰部酸胀，去制酸药，考虑加用牛膝补肝肾、强腰膝，加用阿胶养血补血，灵活化裁，用药灵巧。
李惠林教授点评：《内经》有云：“太冲脉盛，月事以时下，故有子。”月经的产生是女子在肾气充盛，肝气顺畅条达，脾胃化源充盛，心脾两脏主血主气功能正常，精充血旺，气血调畅的前提下，肾形成天癸，冲任两脉在生殖之精——天癸的促进作用下畅通充盛，使血海定期满盈，血液自溢胞宫，则月事应时乃下，定期行经。女子损伤脾气，脾虚致中气不足，不能正常统摄血液，冲任气血不固，血海满溢失常，血溢出脉管而成月经过多。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
