【以案说医】李惠林：黄连阿胶汤加减治疗口疮

　　《灵枢·经脉》记载：“少阴之别……系舌本；肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，心火上炎，肾阴不足，虚火内生，循经上炎，致口疮内生。《景岳全书·口舌》曰：“口疮，多因上焦实火，治宜清热，若因房劳过度，六脉虚弱而相火妄动又非寒凉可医，久用寒凉终不见效者，察其所由，当或以敛虚火或滋肾水。”

　　本案男性患者，平素房事不节，耗伤阴精，致使虚火内生。朱丹溪云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已”，房劳过度致亏耗肾水，肾水无以上承心阳，则心阳无以制，故而亢进，化火生热，舌为心之苗，故好发口疮。肾中阴液不足，阳气亦可亢动，郁生内热，循经上炎，亦可发口疮之疾。

　　腰为肾之府，肾阴亏虚，故见腰酸腿软等肾虚之症；肾主封藏，肾气不足，封藏失职，则出现遗精、早泄，正如《诸病源候论·虚劳阴痿候》言：“若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”脉证合参，李教授辨为阴虚火旺之证，方选黄连阿胶汤加味。

　　方中黄连、黄芩、莲子心入心经以清心火；心与小肠相表里，淡竹叶甘淡寒，入心、小肠经，加强清心、利水、养阴之效，并导热下行，使虚热从小便去；阿胶、生地黄、麦冬、知母滋肾水，知母又可清肾中虚火；生石膏清上中焦之热；少佐怀牛膝引火下行，使得水升火降、心肾既济；柯琴认为“鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也”，天地初分，混沌如卵形，一分为二，“清阳为天，浊阴为地”，李教授认为鸡子黄亦为卵形，按照中医取象比类思维，鸡子黄乃镇守中焦，合阴抱阳，为血肉有情之品，生用若混沌初分，有益精助阳之妙用。全方共奏滋阴降火、交通心肾之功。

　　二诊时，患者口腔溃疡好转，遗精、睡眠未改善，热邪较前减轻，恐石膏过于寒凉伤胃，去石膏，加桂枝、龙骨、牡蛎，是为桂枝加龙骨牡蛎汤之意。“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，李教授认为本案患者遗精病机在于心肾不交，肾中相火妄动，迫精外泄，故用桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳，交通心肾，加五味子可加强补肾宁心、涩精止遗之功。三诊时，患者遗精次数明显减少，口腔溃疡、牙痛症状消失，舌中裂纹去，舌苔始生，提示阴液渐生，故予二诊方去莲子心、淡竹叶、黄芩，减黄连用量防寒凉伤胃，加山萸肉以加强补益肝肾、涩精止遗之功。李教授认为邪热渐去，应注重顾护胃阴，脾胃为气血生化之源、阴阳生发之地，故加石斛以养阴。

　　李惠林教授点评：溃疡之所以反复发生，究其原因在于虚火与实热共存，虚实相兼，不唯独阴虚而火盛，亦不类独邪火上炽。过于清热则碍于伤阴，过于滋阴。恐助邪内生，应兼顾两者，清心泻火与滋养肾水并重。遗精多梦者，合用桂枝加龙骨牡蛎汤，可燮变阴阳、交通心肾，所谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”。