▲李惠林，广东省名中医，深圳市中医院中医内分泌科主任中医师，医学博士，二级教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家省市级重点专科——深圳市中医院内分泌病科学科带头人。擅长治疗中医内科疑难杂症、内分泌代谢性疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
龚某，男，33岁，于2021年03月05日初诊。
【发病过程】
患者2年前于外院体检时查甲功异常，诊断为“甲状腺功能亢进症”，口服“甲巯咪唑（具体剂量不详）”至2020年2月后自行停药。2周前患者自觉眼突，偶有心慌，遂于2021-02-19至我院查甲功5项：TSH：＜0.01mIU/L，FT4 25.8pmol/L,TT4 155.6nmol/L；血常规:淋巴细胞3.44*10^9/L；肝功A5项未见明显异常。现口服“甲巯咪唑10mg qd”。现因“发现甲亢2年余，加重2周”来院就诊。
【首诊证候】
症见：患者精神可，烦躁易怒，偶有心慌，左眼稍突，闭合可，无口干口苦，无手抖，双手细颤征（+），纳眠可，便血，血色鲜红。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。体重 76kg，较前无明显变化。有生育需求。
既往史：既往有“痔疮”病史1年余，近期有便血，血色鲜红。
【辨证论治】
中医诊断：瘿病（肝经热盛，气郁痰阻证）。
治法：疏肝泄热，理气化痰。
处方：小柴胡汤加减。
共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。
【随诊过程】
二诊：2021年03月11日
患者服药后心慌明显改善，双手细颤征（-），舌脉同前，体重较前无明显变化。
处方：予续前方14剂，嘱其复诊前复查甲功。
三诊：2021年04月01日
在我院复查甲功5项:促甲状腺激素 2.79mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸 4.23pmol/L，游离甲状腺素 12.9pmol/L，三碘甲状腺原氨酸 1.65nmol/L，甲状腺素 125.1nmol/L，肝功5项、血常规未见明显异常。
症见：患者性情急躁较前好转，无明显心慌，无手抖，双手细颤征（-），双手握拳无力感，左眼稍突，闭合可，口干多饮，口苦，纳一般眠可。舌红，苔薄白，脉滑。体重较前无明显变化。
处方：前方去干石斛，加茵陈15g、佛手15g，14剂，煎服方法同前。西药剂量调整为“甲巯咪唑5mg qd”。
后继服前方2月，复诊查促甲状腺素受体抗体:4.73 U/L，甲功3项：促甲状腺激素 2.49mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸 5.80pmol/L，游离甲状腺素 16.2pmol/L。口干口苦症状消失，体重较前增加2kg，现患者甲功保持稳定，无心慌、手抖等不适症状，建议其保持规律口服“甲巯咪唑5mg qd”，嘱其定期复查。
【按语】
本病患者为33岁男性患者，情绪急躁易致肝疏泄失常，气机阻滞，而形成肝气郁结之症，从而引起气血津液运行不畅，易生痰凝聚，而发为此病。甲亢病位在甲状腺，与肝、脾、肾功能失调密切相关，尤以肝脏为主。
肝在志为怒，肝火亢盛，则烦躁易怒；肝火上扰于心，则心慌；肝火尤盛无制，热极生风，肝风内动，筋脉拘挛，则出现手颤；肝开窍于目，肝火上炎上攻于目，则出现突眼，故辨证为肝经热盛，气郁痰阻证。《内经》中就已经提出“木郁则达之，火郁则发之”的治疗原则。故李教授方用小柴胡汤加减，以奏疏肝泄热、理气化痰之效。
方中柴胡入肝胆经，透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳半表半里之热，与柴胡一升一降。半夏、浙贝母以燥湿化痰，白芍柔肝养阴，枳实、桔梗理气行滞，茯苓健脾渗湿，龙骨平抑肝阳，牡丹皮苦辛，微寒，以助黄芩清热，石斛滋阴以防伤阴太过。土为木之“所胜”，肝火过旺易致脾损，出现 “木旺乘土”之象，甘草、大枣益气健脾，防病邪传变。
二诊时患者心慌症状较前明显改善，双手细颤征转阴，故效不更方。三诊时，患者出现口干口苦，考虑仍为肝火亢盛所致，查其舌脉，伤阴之象不显，暂去石斛，加茵陈意在增强清利肝火之功，加佛手既可以增其疏肝之力，又可助燥湿化痰。故复诊时，上症皆消，甲功检查亦提示恢复良好，甲亢病情得以良好控制，可嘱其备孕。
李惠林教授点评：甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和高代谢亢进为主的临床综合征，目前治疗甲亢的方法主要有抗甲状腺药物ATD治疗、放射性碘治疗以及手术治疗，但易出现粒细胞减少、药疹、肝损等不良反应，且疗程长、副作用相对大等。
中医治疗甲亢，要认识到该病与肝有着密不可分的联系，从肝论治，察其有无痰、火兼夹之证，加减用药，把握中西医结合的关系，调畅全身气机，调整机体的脏腑功能。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
