▲李惠林，广东省名中医，深圳市中医院中医内分泌科主任中医师，医学博士，二级教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家省市级重点专科——深圳市中医院内分泌病科学科带头人。擅长治疗中医内科疑难杂症、内分泌代谢性疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
张某，女，45岁，于2022年02月08日初诊。
【发病过程】
患者诉1月余前因家庭矛盾导致情绪激动后出现腹胀，乏力，无反酸嗳气，无恶心欲呕，无腹痛腹泻等不适，当时患者未予特殊处理。现因“腹胀间作1月余”来院就诊。
【首诊证候】
症见：患者神清，精神疲倦，乏力，腹胀，偶有头晕头痛，呈全头持续性隐痛，偶有腰背部瘙痒，纳可，睡眠欠佳，夜间易醒，醒后难以入睡，大便调，尿频，夜尿5-6次。舌红，苔薄白，脉细。
查体：腹部外形平坦、对称，肠鸣音4-5次/分。触诊腹壁无紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
月经史：末次月经时间：2022年01月24日。平素月经规律，无痛经、血块，白带正常。
既往史：既往体健。
【辨证论治】
中医诊断：腹胀（肝郁肾虚证）。
治法：疏肝解郁，温肾养血。
处方：柴胡疏肝散加减。
共7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。
嘱患者注意休息，调畅情志，避免鱼腥等发物。
【随诊过程】
二诊：2022年02月15日
患者诉服药后腹胀、头晕较前明显缓解，稍疲倦，偶有腰背部瘙痒，纳可，睡眠欠佳，夜间仍易醒，大便调，尿频，夜尿次数减少。舌红，苔薄白，脉细。
处方：上方去桃仁、红花，加牛膝20g、益智仁20g、菟丝子20g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。
嘱患者继续注意休息，调畅情志，避免鱼腥等发物。
三诊：2022年02月21日
患者精神可，无疲乏、腹胀、头晕头痛等不适，睡眠改善，但仍易醒，偶有腰背部及双侧大腿内侧瘙痒。
处方：二诊方去枳壳、白芍、熟地黄、淫羊藿、仙茅、菟丝子，加用五指毛桃30g、龙骨30g、地龙10g、茵陈15g、赤芍10g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。
四诊：2022年02月27日
患者诉已无腹胀、瘙痒，睡眠佳，守方继服，调护同前。
2022年4月随访，患者诉至今腹胀未再发作。
【按语】
腹胀，又称痞满，是指由表邪内陷、饮食不节、痰湿阻滞、情志失调、脾胃虚弱等病因导致脾胃功能失调导致升降失司，胃气壅塞，形成以胸脘痞塞、满闷不舒，按之柔软，压之不痛为主要临床特征的一种脾胃病证。
本案患者因家庭矛盾、情绪激动后气机郁滞，中焦受阻，土虚木乘，则乘脾犯胃，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢机运转气机功能郁滞，导致中焦脾胃之气升降失调，故发为腹胀，即如《景岳全书·痞满》所谓：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”
《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”患者中年女性，已近七七之年，天癸渐衰，肝肾渐亏，加之脾失健运，水谷无以化生精微上荣清窍，气血乏源，故见头晕、头痛。肝气郁结，情志失调，加之血不养魂，故见失眠易醒。腰为肾之府，肝肾亏虚，血虚无以荣养肌肤，且血虚可生风，故见腰背部瘙痒。
首辨标本缓急，此案病程虽短，但发病仍因肝肾不足，加之猝因情志失调诱发，证属本虚标实，治当标本兼治。辨证为肝郁肾虚，气滞血瘀之证，治以疏肝解郁，温肾养血，兼以安神助眠，祛风止痒。综上，故选用柴胡疏肝散加减，加用黄芪益气健脾，合桃仁、红花行气活血，当归、熟地养血柔肝，仙茅、淫羊藿补肾益精，温阳化气，共奏疏肝解郁，补肾养血之效。
二诊患者腹胀、头晕较前明显缓解，偶有腰背部瘙痒，纳可，睡眠欠佳，夜间仍易醒，夜尿减少，遂去桃仁、红花防活血太过，加牛膝以补益肝肾，兼用益智仁、菟丝子以暖肾缩尿。三诊患者精神可，无疲乏、腹胀、头晕头痛等不适，睡眠改善，但仍易醒，偶有腰背部及双侧大腿内侧瘙痒，此时患者肝气渐舒，遂去枳壳、白芍，改用茵陈以生发肝气；肾气渐充，遂去熟地黄、淫羊藿、仙茅、菟丝子防温燥滋腻太过；并加用五指毛桃健脾助运，龙骨以重镇安神，地龙、赤芍以活血通络以止瘙痒。四诊患者诸症得缓，故守前方。
李惠林教授点评：本证属肝气郁滞，犯脾碍胃，兼有肾阳亏虚。故主以柴胡疏肝散条达肝气，兼以健脾助运，温阳化气而安。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
