▲李惠林，广东省名中医，深圳市中医院中医内分泌科主任中医师，医学博士，二级教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家省市级重点专科——深圳市中医院内分泌病科学科带头人。擅长治疗中医内科疑难杂症、内分泌代谢性疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
邓某，女，34岁，于2021年06月22日初诊。
【发病过程】
患者8年前饮食不节开始体重明显增加，现体重75kg，身高163cm，BMI：28.22kg/m²。现因“体重异常增加8年”来院就诊。
【首诊证候】
症见：患者精神尚可，纳眠可，大便不成形，2次/日。舌淡暗胖大，苔薄黄，脉滑。
月经史：平素月经规律，有备孕需求（月经刚结束）。
既往史：既往有“2型糖尿病”病史4年余，2021年6月1日深圳市中医院查葡萄糖耐量试验OGTT（0-0.5-1-2-3h）：7.98-12.36-19.16-18.57-15.17mmol/L，现口服“西格列汀二甲双胍片（50mg/850mg）1片 bid”控制血糖，血糖控制达标。
【辨证论治】
中医诊断：肥胖病（痰瘀互结证）。
治法：活血祛瘀，祛湿化痰。
处方：抵当汤合黄连温胆汤加减。
共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。
【随诊过程】
二诊：2021年06月28日
患者服药后体重下降1kg，服药后无明显不适。舌脉同前。
处方：效不更方，续原方，14剂，煎服方法同前。
三诊：2021年07月26日
患者服药后体重继续下降2kg，大便次数较前增加，2-3次/日。舌脉同前。规律服用降糖药，自测空腹血糖波动在4.5-4.8mmol/L，餐后2h血糖未监测。
处方：原方去竹茹、大枣，加黄芪30g，14剂，煎服方法同前。
后患者自行于简易门诊取药，药方不变。
四诊：2021年10月15日
患者体重降至67.2kg，食欲稍差，大便不成形，1-2次/日。舌淡暗胖，苔薄白，脉滑。空腹血糖达标。
处方：在三诊方基础上去虻虫、黄芪、知母，加佛手15g、川芎15g，煎服方法同前。
五诊：2021年11月09日
患者体重已降至65kg，BMI降至24.5kg/m²，停药，嘱其坚持运动，可随时准备怀孕。
【按语】
青年女性患者，长年体型肥胖，BMI大于28kg/m²，大便不成形，余无明显不适感，舌淡暗胖大，苔薄黄，脉滑，四诊合参，李教授认为其证属痰瘀互结，患者的肥胖虽有夹虚，但仍以实证为主。
脾的水液代谢功能失常，痰湿内盛，苔薄黄，示有化热，患者有糖尿病病史，乃痰湿化热伤阴所致。痰浊阻滞，气血不利，随之形成瘀血，痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，故李教授在治疗该病时，选用抵当汤合黄连温胆汤加减，治以破血逐瘀，清化痰湿，方中烫水蛭、虻虫破血行气逐瘀，桃仁活血化瘀，大黄后下以泻下去瘀，黄连清热燥湿，半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓健脾利湿消痰，枳实行气消痰，竹茹清热化痰，甘草、生姜、大枣益脾和胃，以绝生痰之源。再加益母草强化其活血、清热之功，知母以清热、滋阴润燥，既清其内热，又不伤阴化燥。
二诊时，患者在未调整降糖方案的情况下，血糖水平较前得到明显的改善，体重稍有下降，且无不适，故续予前方14剂，患者后又自行续方服用2周，三诊时体重已下降3kg，大便次数偏多，考虑清热之功略著，但察其舌脉仍同前，证不变，痰湿瘀仍存于体内，去竹茹以减清热之用，以加黄芪30g以扶脾，助其化湿，大枣微甜，防其滋腻生湿，亦去之。
四诊时已服用前方近4月，体重已减约8kg，苔转为薄白苔，痰瘀之热象已除大半，去知母、虻虫，减清热破血之功；患者症见胃纳稍差，考虑痰湿阻滞脾胃气机，胃失和降故而纳差，去黄芪，代以佛手、川芎以行气化湿助运，无化燥之弊，川芎为“血中之气药”，以行气活血化瘀。
距初诊近5月后复诊，体重已减少足足10kg，BMI降至正常水平，嘱其停药，血糖、体重均得以有效控制，仍嘱其坚持运动，药虽能改善其痰瘀之质，但仍需长期的运动，提升正气，以防痰瘀之邪再盛。
李惠林教授点评：《素问·奇病论》曰: “肥者令人内热，甘者令人中满”，肥人喜食肥甘之品，易使湿从热化，再加之当代人平素生活工作压力剧增，常喜熬夜，作息紊乱，更易耗伤津液，或情绪焦虑、急躁，气机常郁而不达，郁久化热，内热炙之，则煎熬成痰，后亦凝聚为瘀。
肥胖的病理基础是“痰湿”，但其病情发展的结局常与“瘀”密不可分，可投以抵当汤，其中水蛭、虻虫之虫类药，以走窜通达、破血行气、化痰散结。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
