▲李惠林，广东省名中医，深圳市中医院中医内分泌科主任中医师，医学博士，二级教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家省市级重点专科——深圳市中医院内分泌病科学科带头人。擅长治疗中医内科疑难杂症、内分泌代谢性疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
徐某，男，50岁，2020年12月25日初诊。
【发病过程】
患者诉2020年12月01日于外院体检时发现血尿酸升高（UA594μmol/L），未重视，未诊治；2周前大量饮酒后出现双足第一跖趾关节，踝、膝关节红肿疼痛明显，痛如刀割，自行口服“秋水仙碱片”，但疼痛时有反复，遂来寻求中医治疗。
【首诊证候】
症见：患者神清，精神疲倦，心烦易怒，面色黧黑，皮肤皲糙，口干不欲饮，口苦，双足第一跖趾关节隐痛，无活动不利，纳眠尚可，小便调，大便干结，2-3日/行。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。
查体：身高181cm，体重112kg，BMI34.19kg/m²。
既往史：既往高血压病史2年余，血压控制情况不详，烟酒史30余年。
【辨证论治】
中医诊断：湿证（痰瘀互结）。
治法：活血祛瘀，清热燥湿。
处方：抵当汤合黄连温胆汤加减。
7剂，每日1剂，早晚温服。嘱患者戒烟酒，低脂、低嘌呤饮食，每日有氧运动1小时以上。
【随诊过程】
二诊：2021年1月3日
患者诉服药后情绪转佳，疲惫感较前减轻，口苦、口干好转，大便稍干，1-2日/行。舌暗红，苔黄腻，脉滑。
处方：上方麸炒枳实加量至15g，黄连加至20g，加苍术20g，知母10g。处方14剂，日1剂，并嘱患者继续清淡低嘌呤饮食，坚持运动，戒烟酒，规律作息。
三诊：2021年1月18日
见患者精神可，诉无不适，体重108kg（较1月余前下降3kg）。复查血尿酸382μmol/L。
处方：嘱守上方7剂，继续调摄养生，避免高嘌呤饮食，平素多饮水，加强运动。
2021年7月随访，患者诉至今痛风未再发作，现体重106kg（较初诊前下降6kg）。
【按语】
本病患者中年男性，平素嗜食肥甘厚腻，形体肥胖，脾气虚弱，脾气运化失司，水湿不化，加之长期烟酒史，炙烤津液，日久津液输布排泄失司，水湿内停，酿生湿热，久之则湿、热、痰、瘀内生，湿性趋下，则入络留滞于筋骨关节，酿生本病，感因而发。首辨标本缓急，此案病程短，骤然发作，属本虚标实，当治标兼治本。辨证为痰瘀互结，治以活血化瘀，清热燥湿，兼以健脾化湿贯彻始终。选方以抵当汤合温胆汤加减。二诊患者情绪、疲惫感好转，仍口干、大便干结，舌诊仍见舌红，苔黄腻，故加量黄连、枳实，以增强泻热通腑之功，并予苍术加强中焦燥湿力度，兼以祛风湿，知母清热泻火，滋阴润燥，顾护阴液，以防大剂量燥湿之品伤阴。三诊患者诸症得缓，故守前方。
李惠林教授点评：《伤寒论》原文论述：“太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”然下焦蓄血所致的发狂或如狂，少腹硬满，小便自利，喜忘，大便色黑易解，脉沉结，及妇女经闭，少腹硬满拒按者皆可用之。关于“抵当”的方名意义，说法不一：一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证；一谓抵当乃抵掌之讹，抵掌是水蛭一药的别名（陆渊雷引山田氏语），本方以其为主药，因而得名。但也有谓“抵当”为“至当”者，如王晋三曰：“抵当者，至当也。蓄血者，至阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也。”《古之选注》或曰，本方有攻逐蓄血之功，可宜抵当攻之处，故名。考虑患者脾虚湿蕴与瘀热并重，故予温胆汤理气化痰，配合大剂量茯苓健脾利湿，黄连清火泻热，石菖蒲化湿豁痰，共奏清热燥湿、祛痰化瘀之功。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
