▲李惠林，广东省名中医，深圳市中医院中医内分泌科主任中医师，医学博士，二级教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家省市级重点专科——深圳市中医院内分泌病科学科带头人。擅长治疗中医内科疑难杂症、内分泌代谢性疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
胡某，女，48岁，2022年01月18日初诊。
【发病过程】
2月前患者无明显诱因出现失眠，入睡困难，眠浅易醒，醒后难以入睡，遂至当地医院就诊，予口服阿普唑仑0.3mg，服药后睡眠改善，但一旦停药又难以入睡，为寻求中医药调治而来就诊。
【首诊证候】
症见：患者精神萎靡，若停服安眠药则失眠，入睡困难，多梦，眠浅易醒，醒后难入睡，重则彻夜不寐，心悸，情绪易激动，畏寒，纳可，二便调，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细。
月经史：末次月经：2022年01月15日，平素行经10余天，色淡红，淋漓不尽。
【辨证论治】
中医诊断：不寐（心肾阳虚，心肾不交）。
治法：温补阳气，交通阴阳。
处方：右归丸加减。
7剂，1剂/天，水煎服，早晚温服。
嘱患者禁食生冷寒凉食物，调畅情志，适当运动，规律作息。
【随诊过程】
二诊：2022年01月28日
患者无心悸，畏寒、情绪状态较前减轻，睡眠好转，已停服“阿普唑仑”，每晚睡眠约6-7小时，舌淡胖，有齿痕，苔薄腻，脉沉细。
2诊处方去附片、磁石，加薏苡仁20g，厚朴10g，14剂，煎服法同前。
半月后电话随访，患者无需借助药物，可安然入睡。其他不适症状基本消失，身体状态较初诊时明显好转。
【按语】
患者女性，年近五十，正处于绝经前后，主诉虽为不寐，但仍属绝经前后诸证的表现。该患者素体阳虚，肾阳虚衰，一则真阳不潜，不安其位，浮越于外，阳不交阴而失眠;一则不能启真水上升以交于心，心火即不得下降故不卧；此外，足少阴肾经又为卫气出入阴阳的枢纽，肾阳不足，卫气亏虚，不能入阴则不寐。肾阳虚衰，精神、机体失于温养，故精神萎靡、畏寒，晚上卫阳不能入阴，故入睡困难；肾为先天之本，故肾之阴阳失调，每易波及其他脏腑病变，肾阳虚衰不能温养心阳，致心阳亏虚，心脉失养，故见心悸；肝藏血主疏泄，为女子后天之本，肝血不足，冲任失调则经血紊乱；肝气疏泻失职则情绪易激动，结合舌脉，本案病机为心肾阳虚，心肾不交，治宜温补阳气，交通阴阳，方用右归丸加减，方中附子、鹿角胶、肉桂滋补肾中之元阳，温里散寒，熟地黄滋补肾阴，枸杞子、山萸肉补益肝肾，山药益气养阴，有滋阴益肾，养肝补脾，填精益髓之效，取“阴中求阳"之义。菟丝子、杜仲健腰膝，补肝肾；当归养血和血，与补肾之品相协，以补养精血；香附疏肝解郁；柴胡、白芍相伍既能疏肝解郁以治肝用之不达，又能柔肝益阴以补肝体；元气可化生元阳，加用黄芪培补元气，助生元阳；桂枝、甘草通阳化气以温心阳，止悸动，龙骨、牡蛎重镇降逆以收敛浮越之阳，且甘草可助中洲中和之气，诸药合用，使心、肾阳气重新振奋，卫气运行恢复正常，上下相交，阴阳相合，共奏温阳安神之效。
二诊患者诸症减轻，舌淡胖，有齿痕，苔薄腻，脉沉细，有阳虚水湿内停之象，故去枸杞，恐滋腻碍湿，加益母草利水，磁石重镇安神。三诊患者诸症减轻，结合舌脉，故去附片、磁石，加薏苡仁、厚朴增强祛湿之功。
李惠林教授点评：失眠是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，因而颇受欢迎。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
