▲李惠林，广东省名中医，深圳市中医院中医内分泌科主任医师，医学博士，二级教授，主任中医师，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家省市级重点专科——深圳市中医院内分泌病科学科带头人。擅长治疗中医内科疑难杂症、内分泌代谢性疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，男，30岁，2021年9月1日初诊。
【发病过程】
患者主诉发现血糖升高1月余，1月前外院体检发现空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.7%。
【首诊证候】
症见：现症见：口干，不欲饮，无多食易饥，无明显消瘦，纳眠可，小便正常，大便不成形，日2次。舌淡暗胖大，苔薄黄腻，舌边有齿痕，舌下络脉迂曲，脉滑。
查体：腰围112cm，臀围100cm，体重79kg，身高163cm，BMI29.7kg/㎡。辅助检查：糖尿病自身抗体谱阴性；血脂：LDL-c3.7mmol/L。
既往史：既往高血压病史1年，未口服药物治疗，血压145/91mmHg。
【辨证论治】
中医诊断：消渴（痰瘀互结）、肥胖症（痰瘀互结）。
治法：活血化瘀，祛湿化痰。
处方：抵当汤合黄连温胆汤加减。
烫水蛭5g、虻虫5g、桃仁10g、大黄5g（后下）、黄连片20g、法半夏15g、陈皮15g、茯苓30g、甘草片10g、麸炒枳实10g、姜竹茹15g、大枣10g、生姜10g、干益母草30g、佛手15g、川芎15g。共7剂，水煎服，日一剂，分两次服。西药予口服西格列汀二甲双胍片1片Bid控制血糖。嘱患者控制饮食、规律运动。
【随诊过程】
二诊：2021年9月9日
近期空腹血糖波动在4.6-6.6mmol/L，餐后2h血糖未规律监测，无口干多饮，纳呆，大便偏稀，日一行。体重74.7kg，体重较一诊下降4.3kg。
处方：前方加麸炒白术15g，黄芪30g，续服14剂。嘱患者控制饮食、规律运动。
三诊：2021年9月23日
血糖控制可，纳可，大便正常，日一行，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄腻，脉滑。体重70kg，体重较一诊下降9.0kg。
处方：前方烫水蛭减至2g，茯苓减至20g，减去姜竹茹，续服14剂。嘱患者控制饮食、规律运动。
四诊：2021年10月8日
今日空腹血糖4.1mmol/L，餐后2h血糖6.1mmol/L，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉滑。体重68.2kg，体重较一诊下降10.8kg。
处方：上方减去佛手，续服14剂，嘱调整降糖药为西格列汀二甲双胍片1片Qd。嘱患者控制饮食、规律运动。
五诊：2021年10月23日
今日空腹血糖4.3mmol/L，舌淡胖，无齿痕，苔薄白，脉滑。未见黑棘皮征。体重64.2kg，体重较一诊下降14.8kg。
处方：上方减去虻虫、水蛭，加木香10g，党参30g，五指毛桃30g，续服14剂后可停药，停服降糖药，嘱坚持规律运动、合理饮食。
【按语】
患者系青年男性，口干多饮，形体肥胖，四诊合参，中医属“消渴、肥胖”范畴，证属痰瘀互结，病理因素为痰、浊、瘀，可通过活血化瘀，祛湿化痰为法。李教授认为肥为百病之长，通过减肥即可改善患者血压、血糖、血脂等。李教授方拟“抵当汤合黄连温胆汤”。初诊时痰瘀之象甚重，故虻虫、水蛭各用5g、取其破血逐瘀之功，而不至耗损阴血太过；大黄既可活血化瘀又可引血下行，助通便；佐以桃仁、赤芍加强活血之力，桃仁又助通便；黄连、半夏燥湿化痰，有辛开苦降之妙用；竹茹清热化痰止呕；陈皮、枳实调理中焦气机，气行则津液运行，则痰湿无以生；茯苓利水渗湿；生姜、大枣、甘草均可固护脾胃；甘草调和诸药，全方共奏祛湿化痰，理气活血化瘀之功。二诊时，患者大便偏稀，纳呆，虫类药物性偏咸寒，李教授加黄芪、炒白术以补气健脾助运，药理研究表明黄芪具有改善胰岛素抵抗、抗氧化、控制炎症等作用，白术被前人誉为“补气健脾第一要药”。李教授多用麸炒白术，缓和其药性，增强健脾之效，两药相伍以助补气健脾，运化水湿之功。三诊时，患者体重较前下降，体内痰、热之象减轻，故于前方中去竹茹，水蛭减至2g。四诊时，患者腻苔已去，体内痰浊渐退，故减去一味佛手。五诊时患者体重降至正常水平，舌脉诊瘀象不甚。李教授认为胰岛素抵抗较前明显改善，故减水蛭、虻虫，患者现痰瘀等病理因素渐去，应重视运脾行气，故加五指毛桃、黄芪以补气健脾，木香使补而不滞。
李惠林教授点评：对于新诊断2型糖尿病患者，除中医药治疗外，规律的运动也是必不可少，且贯穿始终。中医功法锻炼如五禽戏、八段锦、易筋经、太极拳等不仅可调和脏腑气血阴阳、强筋健骨，还有改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢、减轻体重、改善心血管疾病危险因素等作用；对于年龄较大或不适宜上述功法锻炼者，亦可选取适合自己的慢跑、自行车等有氧运动方式。静则百病生，动而诸病除
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
