▲傅晓芸，广东省名中医，南方医科大学第十附属医院（东莞市人民医院）主任中医师，全国第二批老中医药专家学术经验继承人，广东省名中医师承项目指导老师，在高血压病、高脂血症、脑血管意外、腰椎间盘突出症、颈椎病、面瘫、神经官能症等方面有较高的诊疗技术。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
杨某，女性，时年42岁。2017年5月7日初诊。
【发病过程】
既往体健，月经规律，月经史：初潮12岁，月经周期30天，月经7天干净。末次月经2017-3-28至今未净，量少。5月5日我院妇科彩超示：右附件区囊性包块，考虑右卵巢囊肿；子宫内膜回声欠均匀；左附件区未见异常。以“阴道出血40余天”为主诉就诊。
【首诊证候】
症见：患者精神疲倦，面色萎黄，诉乏力，时有头晕不适，末次月经2017-3-28至今未净，月经量少，鲜红色，没有血块，无明显腰腹疼痛，胃纳可，嗜睡，二便无特殊。舌淡红，苔白，边有齿印，脉细弱。
【辨证论治】
中医诊断：崩漏（心脾两虚）。
西医诊断：功能性子宫出血。
治法：益气补血，收敛止血。
处方：归脾汤加减。
黄芪20克，党参30克，白术10克，熟地黄15克，当归10克，茯苓15克，酸枣仁10克，甘草15克，棕榈炭15克，地榆炭15克，田七5克，山萸肉10克，桑寄生20克，艾叶15克。3剂，每日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2017年5月11日
患者月经已干净，自觉疲倦不适，余无特殊，舌淡红，苔白，脉细弱。查血常规：血红蛋白：62g/L，红细胞比积：24.0％，红细胞平均体积：59.0fL，红细胞平均HGB含量：15.2pg，红细胞平均HGB浓度：258g/L。
处方：黄芪30克，党参30克，白术10克，熟地黄15克，当归10克，茯苓20克，远志10克，酸枣仁15克，炙甘草6克，白芍15克，制首乌15克，砂仁（后下）5克，黄芩10克。3剂，每日1剂，水煎服。
三诊：2017年5月15日
患者症状大致同前，面色萎黄，疲倦，胃纳睡眠尚可，二便无特殊，舌红，苔白，脉细弱。复查血常规：血红蛋白：63.00g/L，红细胞比积：24.70%，红细胞平均体积：59.80fL，红细胞平均HGB含量：14.80pg，红细胞平均HGB浓度：255.06g/L。铁蛋白(Ferritin)：2.6ng/mL。铁(FE)：1.8umol/L。
处方：考虑患者缺铁性贫血，给予多糖铁每天1片，配合中药归脾汤治疗，中药守上方5剂。每日1剂，水煎服。
四诊：2017年6月7日
患者症状减轻，无头晕，无明显疲倦，胃纳睡眠可，二便调。舌红，苔白，脉细。
处方：继续给予多糖铁每天1片，中药归脾汤加减7剂，每日1剂，水煎服。
五诊：2017年6月16日
患者经治疗后面色好转，无明显疲倦不适，胃纳睡眠可，二便无特殊。舌红，苔白，脉细。复查血常规，血红蛋白恢复正常。
处方：继续予多糖铁配合中药归脾汤加减治疗。
【按语】
本病例属于中医妇科学“崩漏”范畴，主要病机是冲任损伤，不能制约经血。常见病因有肾虚、脾虚、血热、血瘀。崩漏以虚者居多，尤以更年期患者多见，其证侯表现在疾病的演变过程中，常可互相转化，往往虚中挟实，寒热错杂，其特点为止血容易，消瘀难，因而在治疗上，必须掌握塞流、澄源、复旧三法，抓住有形之血不能速生，无形之气所当急固的观点，强调治病求本，标本兼顾，清补并行。
本病例属于心脾两虚，气血不足，心失所养，不能藏神，脾虚则统摄无权，故崩漏下血不止。治疗以归脾汤为主，早期崩漏下血，故在归脾汤固本的前提下，予甘草15、棕榈炭15、地榆炭15（甘草二崩汤）收敛止血以治标。归脾汤出自宋代•严用和《济生方》，功用是益气补血，健脾养心。主治心脾气血两虚，脾不统血所引起的出血证。方中黄芪甘微温，补脾益气；龙眼肉甘温，既能补脾气，又能养心血，共为君药；人参、白术甘温补气，与黄芪相配，加强补脾益气之功；当归甘辛微温，滋养营血，与龙眼肉相伍，增加补心养血之效，均为臣药；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，与补气养血药相伍，使之补不碍胃，补而不滞；炙甘草补气健脾，调和诸药，为使药；用法中加姜、枣调和脾胃，以资生化。归脾汤的配伍特点，一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名为归脾，意即在此；二是气血并补，但重用补气，意在生血。另外方中黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使气旺则血自生。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
