▲蔡柏，广东省名中医、湛江市第一中医医院主任中医师、硕士研究生导师、广州中医药大学教授。从事中医内科临床工作40余年，擅长胃肠病、老年病以及咳嗽等证的治疗。对消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎、慢性结肠炎等病中医辨证施治和中西医结合方法治疗，有丰富的临床经验。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，男，时年44 岁。2016 年 11 月初诊。
【发病过程】
患者有慢性胆囊炎病史，饮食不当即右上腹疼痛不适，一般三五日即自行缓解。此次发作两天，右上腹持续胀痛，疼痛较前发作时剧烈，故来就诊。
【首诊证候】
症见：右上腹部持续胀痛，按之痛剧，恶心欲吐，厌恶油腻，不欲饮食，口苦，口干，大便干结，3日一行。舌红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：彩超示胆囊体积增大，胆囊壁增厚。
【辨证论治】
中医诊断：腹痛。
证型：胆腑郁热。
治法：清胆泄热，理气止痛。
处方：大柴胡汤加减。
柴胡30g、黄芩15g、白芍20g、半夏15g、生姜3片、枳实15g、大枣10g、生大黄6g（后下）、延胡索15g、川楝子10g、郁金15g、茵陈蒿15g、炙甘草 10g。中药三剂，水煎服，日一剂。
【随诊过程】
二诊：2016年11月28日
诉服药后大便通畅，疼痛迅速缓解，诸症减轻。
处方：前方改生大黄为熟大黄 5g，续服 5 剂。
三诊：2016年12月5日
无疼痛发作，大便偏稀，日 1 ～ 2 次，无恶心欲吐，纳可，轻微口干、口苦，舌红苔薄黄，脉弦细。
处方：前方去大黄、延胡索、川楝子，白芍减为 15g，续服 7 剂。嘱患者清淡饮食，忌油腻辛辣刺激。
【按语】
患者少阳郁热，阳明热结，方用大柴胡汤和解少阳，泄热通腑；患者疼痛剧烈，加延胡索、川楝子，即金铃子散以理气活血止痛；再加炙甘草 10g，与方中白芍相合，即芍药甘草汤，以缓急解痉止痛；加郁金、茵陈蒿疏肝解郁，清利肝胆。全方共奏疏肝解郁、清利肝胆、泄热通便、和解少阳、解痉止痛之功。二诊患者大便通畅，为防止泻下过度，易生大黄为熟大黄。
（本案编辑：张燕）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
