▲蔡柏，广东省名中医、湛江市第一中医医院主任中医师、硕士研究生导师、广州中医药大学教授。从事中医内科临床工作40余年，擅长胃肠病、老年病以及咳嗽等证的治疗。对消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎、慢性结肠炎等病中医辨证施治和中西医结合方法治疗，有丰富的临床经验。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，女，时年87岁，2022年9月1日初诊。
【发病过程】
患者有慢性胃炎病史，既往曾有肾功能衰竭病史，定期血透治疗。10余天前开始出现解黑色柏油样大便，每日2-3次，量多，伴胃脘隐痛，肢冷，乏力，曾在某三甲医院拟“上消化道出血”住院治疗，考虑年龄大，家属暂不同意胃镜检查，予抑酸，抑制腺体分泌，止血等处理，但效果不佳，为进一步治疗，家属遂携患者视频求助于中医。
【首诊证候】
症见：患者神清，贫血貌，胃脘部隐痛，头晕，肢冷，口淡，乏力，无恶心。
【辨证论治】
中医诊断：血证-便血。
证型：脾胃虚寒。
西医诊断：上消化道出血。
治法：温中健脾，养血止血。
处方：黄芪建中汤加减。
炙黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、炙甘草5g、生姜3片、太子参15g、炒白术15g、茯苓15g、陈皮5g、白及30g、血余炭10g、山药20g。中药六剂，水煎服，日一剂。
【随诊过程】
二诊：2022年9月8日
药后便血已止，精神疲倦，诉心烦，夜寐差，解黄色稀烂便1-2次，时伴口干，舌淡红，少苔。
处方：炙黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、炙甘草5g、太子参15g、炒白术10g、茯苓15g、陈皮5g、白及20g、山药20g、石斛10g、建曲10g、白扁豆30g、首乌藤20g、当归10g、合欢皮30g。中药六剂，水煎服，日一剂。
三诊：2022年9月15日
精神改善，大便成形，诉胃纳差。
处方：炙黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、大枣10g、炙甘草6g、党参15g、炒白术15g、山药20g、砂仁6g、(后下)当归10g、茯苓20g、麦芽30g、鸡内金15g、陈皮5g。六剂，水煎服，日一剂。
【按语】
便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便显柏油样为主要临床表现的病证，均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。
《景岳全书·血证》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病……损者多由于气，气伤则血无以存。”本案中因患者久患胃、肾等疾，胃体受损，脾胃阳气虚弱，胃络破损，气虚不摄，故而血溢脉外，从下便出，便血反复多次。脾胃不和，气血生化乏源，反复出血而成失血之体，生机不荣，故见神疲、头昏、面白、舌淡、脉细。脾胃阳虚，阴寒内生，失于温煦，故见胃脘隐痛、喜温喜按、畏寒肢冷等症。证属脾胃虚寒，血失统摄。治宜温中止血，方选黄芪建中汤加减。加用白及、血余炭止血，佐以四君子汤益气养血，可以达到最佳疗效。
（本案编辑：陈平）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
