▲蔡柏，广东省名中医、湛江市第一中医医院主任中医师、硕士研究生导师、广州中医药大学教授。从事中医内科临床工作40余年，擅长胃肠病、老年病以及咳嗽等证的治疗。对消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎、慢性结肠炎等病中医辨证施治和中西医结合方法治疗，有丰富的临床经验。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
廖某，女，时年40岁，教师，于2018年2月23日初诊。
【发病过程】
患者近2年来出现脐周隐痛，大便溏烂，每日4-5次，以进食寒凉食物后明显，曾检查肠镜提示肠息肉，已切除，伴腰部酸痛，怕冷，夜尿频，曾有2次胚胎停止发育史。
【首诊证候】
症见：患者神清，精神疲倦，面色无华，舌淡胖，齿印明显，苔白，脉沉细。
【辨证论治】
中医诊断：泄泻。
证候诊断：脾肾阳虚。
西医诊断：功能性肠病。
治法：温补脾肾，固肠止泻。
处方：附桂理中汤加减。
党参20g、炒白术15g、干姜10g、附片10g、肉桂5g（焗服）、茯苓20g、炒白扁豆30g、豆蔻6g、广藿香15g、防风10g、白芍10g、陈皮10g、建曲10g、杜仲20g，七剂，每日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2018年3月2日
服药后便溏次数减少，每日2-3次，时有腹部隐痛，腰痛及怕冷症状均有所缓解，诉疲乏。
处方：在原方上去藿香，防风，白芍，加用黄芪20g、盐补骨脂10g、菟丝子15g，七剂，每日1剂，水煎服。
三诊：2018年4月27日
大便较前成形，每日1-2次，诉疲乏，腰痛冷痛。
处方：在原方基础上加大附子剂量15g，七剂，每日1剂，水煎服。
四诊：2018年6月15日
诉稍怕冷，腰痛，大便成形，每日1-2次。
处方：在原方基础上继续加大附子20g、杜仲30g，并加用巴戟天15g，锁阳30g，七剂，每日1剂，水煎服。
五诊：2018年7月27日
诸症皆较前明显改善，续前方七剂，煎服法同。
【按语】
本例患者腹泻反复发作已2年，属久泻，加上平素工作及生活压力较大，证属脾肾虚寒，肝郁乘脾，治以温补脾肾，固肠止泻，初诊用附桂理中汤合痛泻要方加减，药用：党参、炒白术、茯苓、炒白扁豆健脾益气；干姜、附片、肉桂温中散寒；防风、白芍疏肝健脾，杜仲补肾壮腰。诸药合用达到温阳健脾作用。
二诊时便溏次数减少，腰痛及怕冷等症状改善，在原方上去藿香，防风，白芍，加用盐补骨脂、菟丝子加强补肾，加用黄芪加强健脾益气力量；
三诊诉腰部冷痛，加大附子用量以加强温中散寒；四诊、五诊中已无腹泻，仍诉腰痛，怕冷，后期用药特点是在温中散寒的基础上，加了巴戟天，锁阳温补肾阳药物。
本案腹泻反复发作，缠绵不愈，伴有脾肾两虚征象，虽然舌脉有湿邪困脾之象，究其湿邪的根本仍为脾虚所致。正如《景岳全书•泄泻》谓“久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。
因此本案辨为慢性腹泻，证属脾肾虚寒，湿邪困脾，乃因久病导致脾肾两虚，脾胃虚弱，不能收纳水谷运化精微，以致水反成湿，谷反成滞，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。
久病损伤肾阳，肾阳虚衰，命火不足，则不能温煦脾土，运化失常，亦可引起泄泻。如《景岳全书•泄泻》云“泄泻之本，无不由乎脾胃，肾为胃关，若肾阳不足，关闭不密，则大便下泄”。本案老师抓住病机要害，辨证为脾肾两虚，湿邪困滞，治疗注重两脏同时调补，温中健脾固肾治其本，取得了显著疗效。
（本案编辑：陈平）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
