▲蔡柏，广东省名中医、湛江市第一中医医院主任中医师、硕士研究生导师、广州中医药大学教授。从事中医内科临床工作40余年，擅长胃肠病、老年病以及咳嗽等证的治疗。对消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎、慢性结肠炎等病中医辨证施治和中西医结合方法治疗，有丰富的临床经验。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
孙某，女，时年84岁，2022年8月2日初诊。
【发病过程】
患者半年前开始出现双下肢及足踝凹陷性水肿明显，伴全身乏力，无头晕眼花，无腰膝酸软，口渴，无口苦，大便2日/次，质偏硬，小便正常，纳差，眠可。曾多次在我院神经内科及心内科住院治疗（具体治疗方案不详），症状可减轻，但反复不能痊愈。为进一步治疗，遂来就诊。
【首诊证候】
症见：患者神清，双下肢及足踝凹陷性水肿，伴全身乏力，口渴，纳差，眠可，大便2日/次，质偏硬，小便正常。舌淡，苔白厚，脉细。
【辨证论治】
中医诊断：水肿。
证型：阳气不足，水湿内停。
治法：疏利三焦，调气布津。
处方：五苓散加减。
桂枝10g、猪苓15g、泽泻15g、黄芪30g、茯苓20g、防己10g、白术30g、大腹皮10g、枳实10g、炙甘草5g、炒麦芽30g。中药六剂，水煎服，日一剂。
【随诊过程】
二诊：2022年8月9日
药后双下肢及足踝凹陷性水肿已消退，仍有乏力，胃纳较前好转，舌淡，苔白厚，脉细。
处方：桂枝10g、猪苓15g、泽泻15g、茯苓20g、黄芪30g、防己10g、白术30g、大腹皮10g、枳实10g、炙甘草5g、川牛膝15g、党参15g。中药六剂，水煎服，日一剂。
三诊：2022年8月23日
双下肢及足踝凹陷性稍有水肿，仍乏力，偶有腰痛不适，胃纳好转，舌淡红，苔白厚，脉弦紧。
处方：桂枝10g、猪苓15g、泽泻15g、黄芪30g、防己15g、白术35g、大腹皮10g、枳实10g、炙甘草5g、麦芽30g、茯苓20g、川牛膝15g、杜仲20g。六剂，水煎服，日一剂。
四诊：2023年3月28日
服前方后双下肢及足踝凹陷性水肿已消退，乏力明显改善，腰痛减轻，胃纳好转，大便3日/次，质较前软，舌淡，苔白，脉滑。
处方：桂枝10g、猪苓15g、泽泻15g、黄芪30g、防己15g、白术30g、大腹皮15g、枳实10g、炙甘草5g、麦芽30g、茯苓20g、川牛膝15g、杜仲20g。六剂，水煎服，日一剂。
【按语】
水肿是血管外组织间隙中过多体液积聚引起的常见症状，也是高血压、心血管病、肾脏病等疾病发生发展和影响预后的独立危险因素。
《内经》最早提出“水”“水肿”“石水”“风水”，认识到三焦、肾、脾、肺对水肿病形成的重要作用，如三焦为水道、肾主水、三阴（脾肺）结为水、水为阴邪、寒生水、肝肾并沉为石水，并浮为风水等。隋代巢元方和宋代杨仁斋在肾、三焦说的基础上，又强调脾虚不能制水和胃虚不能转化水气的致水肿作用，“夫人所以全性命者，水与谷而己。水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能转化焉。故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉，而发肿矣”，并指出水肿病有气、血、水、风四证。
本例患者主要见于误治后诸症，表阳已虚，胃津已伤，水停心下，三焦水道受阻，而使湿或饮停于肌肉、心下、小肠、膀胱；而膀胱气化功能失调，小便不利，加重了三焦水道的阻滞。水蓄于心下则水逆，水蓄于膀胱则小便不利、腿肿，以腰以下肿。口渴者，非热也，而是汗出伤胃津，胃中干故。故本病辨为阳气不足、水湿内停、膀胱气化不利；治法宜疏利三焦，调气布津；处方为五苓散加减。五苓散治疗三焦水道失调，水液不能上下均匀布输运化而引起的水肿。可通过利小便而通调三焦、运化水液，调气布津。方中用白术、泽泻、茯苓可利皮水、肌水和心下水，猪苓直接作用于膀胱，利膀胱水；桂枝加强三焦和膀胱的气化功能，同时改善腠理功能，外散表邪，使肌部水肿通过三焦水道，从肌回流至心下、小肠、膀胱，通过尿液排出而消除水肿。
（本案编辑：江铭）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
