▲杨小清，广东省名中医，原云浮市人民医院副院长，中医内科主任医师，广东省名中医师承项目指导老师，南方医科大学兼职教授，培养学术继承人2人，主持7项省、市级科研项目，其中4项成果获得市级科技进步奖，发表学术论文37篇。从医40余年，擅长中医、中西医结合治疗内、儿、妇科疾病及老年病，尤擅脾胃病、心肺病、小儿消化不良、糖尿病、不孕不育等症。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，女，时年51岁，2017年6月12日初诊。
【发病过程】
现病史：患者诉1年前因伏案工作数日，出现右眼视物模糊，视力由0.8降至0.4，矫正无法提高。平时易焦虑紧张，时有少许胸闷痛，夜间症状明显，无肩背放射痛，无心悸气促，无头晕头痛，纳眠一般，二便尚可。到中山医眼科门诊查FFA可见后期荧光渗漏、视神经上皮脱离。曾于外院分别用血管扩张剂、维生素类及杞菊地黄丸、丹栀逍遥散等治疗，视力提高到0.5，症状改善不明显，遂来求诊。
【首诊证候】
主诉：右眼视力下降伴视物变形1年余。
刻下症：舌质暗红，边有齿印，舌苔白腻，脉弦滑。
既往史：屈光不正病史40余年，并有焦虑症、子宫肌瘤病史。2年前曾行乳腺良性肿瘤切除、甲状腺切除病史，平时服用优甲乐、硒酵母。曾有药物过敏史，具体不详。
专科检查：视力：右眼：0.4，不能矫正；左眼1.0。眼压：右眼19mmHg，左眼14mmHg。双眼结膜无明显充血，角膜透明，KP（-），前房清，AF（-），轴深4CT，周边2/3CT，双眼瞳孔同圆等大，直径约3mm，对光反应灵敏，双眼晶状体无明显混浊。双眼眼底检查：视乳头色淡红，边界清，C/D约为0.3，右眼黄斑部可见2PD范围水肿，呈圆盘状隆起，黄斑区浆液性脱离，中心凹反光消失。左眼黄斑区视网膜未见出血、水肿及渗出。
辅助检查：OCT检查提示右眼黄斑区视网膜神经上皮层浆液性脱离，局灶性色素上皮层脱离。
【辨证论治】
西医诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（右眼）。
中医诊断：视瞻昏渺。
中医证型：脾虚湿瘀。
治则：健脾化湿，活血通络。
处方：参苓白术散加减。药物组成：太子参、白术、茯苓、合欢皮各15g，薏苡仁、茺蔚子、夜交藤各30g，莲子20g，白扁豆、砂仁、山药、桔梗、密蒙花、酸枣仁、炙甘草各10g，灯盏花1袋；水煎内服，共14剂。
【随诊过程】
二诊：6月27日
连服14剂药后复诊，右眼视力提高，视物变形较前改善，左眼异物感、灼热干燥感。偶有心悸，失眠多梦。专科检查：视力：右眼0.6，左眼1.0。眼压正常。左眼球结膜轻度充血，双眼前节未见其他明显异常。右眼黄斑区无明显渗出，可见浆液性浅脱离范围缩小。方药：守上方去白术，加黄芩15g，麦冬10g，珍珠母30g。水煎内服，共14剂。
三诊：7月12日
服用14剂后再查诊，右眼视力提高，视物变形进一步改善，左眼灼热感较前改善。专科检查：视力：右眼0.6（最佳矫正视力：0.8），左眼1.0。眼压及眼前节正常。右眼黄斑区水肿完全消退，中心凹光反射（+）。右眼黄斑OCT检查复查提示：黄斑区原神经上皮层浆液性脱离区完全恢复正常。
【按语】
本病患者全身表现为焦虑、心悸、失眠，考虑肝脾不调，阴虚内热，血中伏火，但起病为劳倦诱发，局部表现黄斑水肿及渗出明显，早期从肝肾论治疗效不佳。李东垣“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”该患者虽然早期以肝肾阴虚为主要表现，然而肝喜条达疏泄而恶郁，肝郁则易于化火生热，而肝木之病易犯脾土，脾主运化，性喜燥而恶湿，今肝郁犯脾，脾失运化之职，势必造成湿邪阻络。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，本病考虑为东垣学说“阴火”的范畴，肝郁而脾阴受损。故而治疗本病关键在于分清主次矛盾与病变分期，本案应从脾论治，尤其在黄斑水肿及渗出时期主要以健脾渗湿为主。
中浆治疗以局部辨证为主，兼顾全身，根据不同的阶段采用健脾利水，疏风清热，活血化瘀，补益肝肾等方法分型治疗。张仲景《金匮要略》“血不利则为水”及《血证论》强调的“血与水本不分离”，“血病而不离乎水”，“血积既久，其水乃成”。此病病机最终主要归结于水湿停滞与脉络瘀滞。脾虚不运，水湿停滞，脉络瘀滞，浊气上泛，蒙蔽清窍所致，其本乃因脏腑功能失调属虚，其标在眼底视网膜黄斑区水肿及渗出，是湿浊积聚停滞属实。故本病属本虚标实的眼病，采取内外兼治之法，以健脾化湿配合活血利水治疗。
参苓白术散是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。该方兼有渗湿行气作用，并有保肺之效，是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂。本病予参苓白术散加减，方中党参、白术、薏苡仁、云苓、山药、砂仁补中健脾，益气渗湿；桔梗、莲子、白扁豆清热利湿；灯盏花活血化瘀；合欢皮、夜交藤安神助眠；密蒙花调肝明目；甘草调和诸药。共使脾胃健运，气血调畅而目明。后期酌加黄芩清上焦之火，麦冬助脾以散精，珍珠母以平肝明目、软坚散结，兼入心、肝两经，同时注重固护脾胃，不可过用寒凉。
“中浆”虽有自愈性，部分患者恢复后中心视力可得到一定程度的恢复。但是多次复发，且病程长的病例可能有不同程度的视力减退或视觉异常，甚至最终遗留下不可逆的视功能损害，因此除了从脾胃辨证论治外，还要从脾胃调理、脾胃调养来辨证调护，达到四季脾旺不受邪的良好状态，从而防止复发，不留后患。
（本案编写：白昱旸、杨小清）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
