▲杨小清，广东省名中医，原云浮市人民医院副院长，中医内科主任医师，广东省名中医师承项目指导老师，南方医科大学兼职教授，培养学术继承人2人，主持7项省、市级科研项目，其中4项成果获得市级科技进步奖，发表学术论文37篇。从医40余年，擅长中医、中西医结合治疗内、儿、妇科疾病及老年病，尤擅脾胃病、心肺病、小儿消化不良、糖尿病、不孕不育等症。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
江某，男，时年53岁，2021年6月7日初诊。
【发病过程】
现病史：患者6年前开始从事生意，由于业务繁忙，饮食不规律，经常忍饥劳作，渐出现中上腹胀闷不适感，时有隐痛，伴乏力，食少，大便不成形，症状反复，但未予重视，未规范诊治。近一年出于工作原因，常与他人发生矛盾冲突，情绪波动较大。2月前，历经经济纠纷后，患者上述症状加重，伴口苦，反酸，至当地医院行胃镜检查考虑为“胆汁反流性胃炎”（未见报告单），口服奥美拉唑、阿莫西林等西药近一月无效，遂来我科就诊，要求中药治疗。
【首诊证候】
主诉：反复中上腹痛6年，加重2月。
症见：持续性中上腹部灼痛，反酸，食少纳差，食后上腹胀痛，大便不成形，时干时稀，进食酸辣后症状加重。
查体：神清，面色无华，体型消瘦，舌淡有瘀斑，苔腻微黄，脉左关弦而有力，右脉缓而无力。
【辨证论治】
西医诊断：胆汁反流性胃炎。
中医诊断：胃脘痛。
中医证型：脾胃虚弱，胆气犯胃。
治则：疏肝理气，健脾和胃。
处方：黄芪50g，柴胡、白术、旋覆花（包煎）各20g，蒲公英、乌贼骨、党参、茯苓各30g，陈皮、半夏、甘草各15g，三七（打碎）、枳实各10g。5剂，水煎服，日2次，嘱注意情志调节，多听柔和音乐，规律饮食，忌油腻，适当运动。
【随诊过程】
二诊：2021年6月13日
药后症状大减，腹胀腹痛明显减轻，胃纳好转，偶有反酸，大便基本成形，舌淡，瘀斑淡，苔薄白稍腻，脉左关弦略紧，右脉缓滑有力，前方再进7剂，半月后电话随访，诉诸症皆已消失，进食辛辣酸后亦未复发，基本痊愈。
【按语】
患者常年饮食不规律，饥饱无常，损伤脾胃，导致脾胃虚弱，故见食少，胃胀，乏力症状。近日情绪因素，导致肝失疏泄，胆汁失其常道，随肝气横逆犯胃，肝郁化火，生痰凝瘀，故而出现了胃脘灼痛，口苦，泛酸，食后加重等肝胃不和之证。胆汁反流原因有二，一是脾胃虚弱，升清降浊失常，故胆汁可逆流而上，所以要用补脾和胃降逆之品，二是肝失疏泄，气机逆乱引起胆汁失其常道，故治疗用疏肝理气之品。方中黄芪、四君子补脾胃之虚，旋覆花降逆治其前者，柴胡、枳实疏肝理气治其后者；脾虚日久，必有痰湿，肝郁亦可生痰，故用二陈化痰湿；久病入络必有瘀血，肝火亦可凝瘀，故用三七化瘀止痛；肝胆胃之郁火以重剂蒲公英清解之，乌贼骨制酸护胃。本案辨证准确，下药思路清晰，故效果显著。
（本案编写：潘晓明、杨小清）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
