▲杨小清，广东省名中医，原云浮市人民医院副院长，中医内科主任医师，广东省名中医师承项目指导老师，南方医科大学兼职教授，培养学术继承人2人，主持7项省、市级科研项目，其中4项成果获得市级科技进步奖，发表学术论文37篇。从医40余年，擅长中医、中西医结合治疗内、儿、妇科疾病及老年病，尤擅脾胃病、心肺病、小儿消化不良、糖尿病、不孕不育等症。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
简某，男，时年73岁，2016年3月11日初诊。
【发病过程】
现病史：家人代诉，3天前患者安静状态下突然出现言语含糊不清，同时右侧肢体无力，初时右手尚可持物，抓握筷子有力，行走稍感拖地感，生活能自理，未予以重视，未作任何处治，无明显胸闷、心悸，无意识障碍、眩晕、呛咳，无头痛、呕吐，次日症状逐渐加重，患者感言语不清症状同前，但右上肢持物不稳，抓握筷子不能，行走拖地感明显，今家人将患者送至我院急诊就诊，急诊拟“急性脑梗死”收入院作进一步诊治。
【首诊证候】
主诉：言语不清、右侧肢体无力3天。
入院时症见：言语不清，右侧肢体乏力，纳差，稍口干。病情呈进展性发作。既往有“高血压病”病史6年余，血压最高达160/90mmHg，曾于市中医院住院治疗，后服用降压药控制（具体药物欠详）。
体格检查：神志清楚，言语含糊欠清，理解力、记忆力、定向力、计算力等尚可，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼球活动灵活，未发现震颤，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧上肢肌力3+级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力肌张力正常，双侧肢体痛温感觉基本正常，双侧巴氏征未引出，颈动脉、颈动脉分叉处、椎动脉听诊区未闻及病理性杂音。舌紫暗，苔厚腻，脉弦滑稍数。入院头颅CT提示左侧基底节、放射冠区急性脑梗塞。
【辨证论治】
西医诊断：1、脑梗死（左侧基底节、放射冠区）；2、高血压2级。
中医诊断：中风（中经络）。
中医证型：痰瘀阻络。
治则：活血化痰祛瘀、清热解毒。
处方：中风救险汤加减。药物组成：虎杖20g，制南星、地龙、决明子、石菖蒲、石斛、玄参各10g，黄连、水蛭各6g，三七粉、酒大黄各3g，郁金、枳壳各9g，茯苓12g。3剂，每天水煎服1剂。
【随诊过程】
二诊：3月14日
患者病情仍未见好转，言语不清、右侧肢体乏力依然，右上肢不能活动，右下肢抬举困难，予以西医常规治疗基础上倍用中风救险汤中地龙、石菖蒲、酒大黄剂量，并加僵蚕12g，3剂，每天水煎服1剂。
三诊：3月17日
患者言语不清好转，右上肢可活动但仍乏力，可短时间站立，却未能行走。
四诊：3月20日
中风症状明显改善，可在家人帮助下缓慢行走，右手可用匙羹慢慢进食，言语也较为清晰。要求带药出院康复，予17日方加黄芪15g，5剂，相助恢复。
【按语】
急性脑梗死是常见的疾病，致残率、致死率较高，是临床研究的重点。进展型脑梗死是指发病后48h内或更长时间逐渐进展或呈阶梯式加重。部分患者在接受西药的治疗病情仍得不到减轻，病情的加重让患者产生恐惧、丧失信心，所以进展性脑梗死是治疗中的重点和难点，在中医药中寻找相通的切入点是值得探索的。发病机制主要为侧枝循环不良、血管中存在不稳定斑块、血栓继续发展和再生成等。而中医方面，中国工程院院士王永炎教授指出，痰瘀互阻是中风急症的主要病机。现代医学研究认为，内皮细胞损伤是由痰致痰的主要病理特征，脂质代谢紊乱的内外因素是痰瘀共同为病的病因所在。过氧化脂质导致的血管内皮细胞损伤是中医学痰瘀相关理论的中心环节，也是由痰致瘀的主要病理特征。
中医辨证分型的火热证、便秘因素、年龄因素、PLT、PT、TC、HDL、GLU诸因素，是缺血性卒中进展的重要危险因素。颈动脉斑块不稳定性和Hs-CRP水平的升高提示近期发生缺血性脑卒中不良事件的可能。笔者认为，进展型脑梗死存在明显的痰瘀阻络证，血清超敏C反应蛋白和D-二聚体可以作为急性脑梗死痰瘀阻络型的重要分型依据，并可作为诊断、评价预后、观察疗效的重要指标。痰瘀互结证可致血管内皮损伤及动脉粥样硬化的发生，痰瘀同治可抗动脉粥样硬化。痰瘀同治法可改善脑卒中患者临床症状及神经功能缺损。痰瘀同治法在缺血性中风治疗上能有效改善临床症状、神经功能缺损情况，实验室指标上的改善亦较为显著。
中风救险汤以活血化痰祛瘀、清热解毒为治法。方中以枳壳、胆南星、茯苓、郁金、菖蒲、水蛭、地龙、姜黄、决明子、牛膝、三七、酒大黄、虎杖、黄连、石斛、玄参等药物辨证加减治疗。虎杖活血祛瘀化痰解毒，又具泻下通腑作用，故为君药。制南星通经络，善祛风燥湿化痰，并具备清热化痰、熄风定惊之力；黄连清热解毒化痰；胆南星与黄连两药相合而用辛开苦降使气机通调阳升阴降痰湿热结均除；地龙、水蛭，活血化瘀且善通络；三七活血止血通络，且防祛瘀太过变为离经之血；石菖蒲、郁金（姜黄）化浊通窍；几味药共为臣药，助君药共奏通络祛瘀逐痰、解毒之功。酒大黄、枳壳活血祛瘀通腑；茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；决明子能清肝明目降脂，通便祛浊；石斛除养阴清热，尚有补肾养肝明目及强筋骨的作用，祛瘀不伤阴；玄参苦咸微寒，重在益阴除热，防活血祛瘀太过；几味药共为佐药。活血化痰祛瘀、清热解毒，使得病情得到改善，神经缺损功能得到较快较好的恢复。
（本案编写：潘晓明、杨小清）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
