▲符文彬，广东省名中医，医学博士，主任医师，博士生导师，广东省中医院针灸大科主任、学科带头人，广东省医学领军人才，中国针灸学会副会长，广东省针灸学会会长，世界中医药学会联合会中医手法专业委员会副会长，从事针灸临床、教学、科研工作36年，主编国家卫生健康委员会“十三五”规划教材、全国中医住院医师规范化培训教材《针灸学》等专著15部，主持国家级课题10项、省部级课题35项，获国家科学技术进步奖二等奖1项、省部级科技进步奖13项，国家发明专利3项、实用型专利8项。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
李某，女，时年42岁。
【发病过程】
患者于2月前情绪波动后开始出现间中胸闷，活动后无加重，随即出现颈肩腰髋疼痛乏力，颈部、腰部、髋部关节呈酸痛感，双肩部呈撕裂样疼痛，疼痛呈持续性，影响日常生活，活动时疼痛加重，休息后缓解不明显，无发热恶寒、咳嗽咯痰、腹痛腹泻，无头晕头痛、行走不稳、间歇性跛行等，曾在我院门诊就诊，完善心电图、抽血等检查排除急性冠脉综合征，予药物对症止痛、护胃及理疗等治疗后，患者症状改善不明显。后患者疼痛症状逐渐加重，双肩关节撕裂样疼痛，颈部及腰痛灼热酸痛，髋关节酸痛感，周身乏力，反复我院门诊就诊，完善血常规、血沉、风湿等相关检查未见异常，考虑“纤维肌痛？”，经对症止痛治疗后，患者症状未见改善，现为求进一步系统诊治收入院。
【首诊证候】
刻诊：患者神清，精神疲倦，颈肩腰髋部持续性疼痛，双肩关节撕裂样疼痛，颈部及腰部灼热酸痛感，周身乏力，活动时疼痛加重，休息后无明显缓解，疼痛剧烈时影响睡眠，四肢活动时不自主震颤，活动后震颤加重，情绪波动后胸闷心悸、汗出，无胸痛、发热恶寒、头晕头痛等症，口腔溃疡，口腔及唇周灼热感，纳差，眠欠佳，疼痛影响睡眠，入睡困难，小便调，间有腹痛，便后缓解，大便色黄质烂，日一次。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
查体：枕骨下肌肉附着点两侧、C5-7颈椎横突间隙前面的两侧、双侧斜方肌上缘中点、双侧第2肋软骨交界处上缘、双侧肱骨外上髁远端2cm处、双侧臀部外上象限的臀肌前皱襞处、双侧大转子的后方共7对（14个点）解剖点压痛（+），疼痛呈对称分布，局部肤温、肤色正常。双侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部、双侧膝脂肪垫关节皱褶线内侧2对解剖点压痛（—）。颈腰肩关节活动受限，局部广泛压痛，VAS评分8分。神经系统检查未见明显异常。颈腰椎MR提示：颈椎、腰椎轻度退行性变，C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出，L5-S1椎间盘突出，L4-5椎间盘膨出。康奈尔健康问卷66分，MR9分，匹兹堡睡眠质量指数14分。
【辨证论治】
西医诊断：纤维肌痛、特发性震颤、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。
中医诊断：痹证（气滞血瘀）。
治法：疏肝行气、活血化瘀止痛。
治疗方面，综合患者四诊治疗，目前辨证考虑为肝郁气滞血瘀，治以疏肝行气、活血化瘀止痛为法，中药以越鞠丸加减。处方如下：
香附10g，川芎10g，苍术15g，神曲10g，栀子10g，羌活15g，葛根30g，柴胡10g，郁金15g，赤芍15g，桃仁15g，甘草5g，7剂，温服，日一剂。
针灸方面以“一针二灸三巩固”为原则，以督脉、厥阴、太阴、太阳经穴为主。
头皮针：血管舒缩区。
体针：百会、印堂、头维、廉泉、四关、太溪、照海、三阴交。
腹针：引气归元、大横、调脾气。
灸法：颈百劳、大椎、肩中俞、肩髃、三焦俞、膀胱俞、秩边、阳陵泉、绝骨、涌泉
刺络：大陵、心俞、肝俞
耳针：颈、肩、腰、髋、心、神门。
【随诊过程】
治疗一周后，患者精神较前改善，颈肩腰髋部疼痛较前减轻，VAS评分4分，活动仍有轻度受限，但睡眠较前改善，情绪平稳，无胸闷、心悸、汗出等不适，胃纳尚可，二便正常，舌淡，苔薄白，脉弦细，针灸方面腹针改用腹四关调整气机升降，灸法改用五脏俞、膈俞以调整脏腑功能。继续门诊按此方治疗每周两次，3周后患者颈肩腰髋部疼痛已明显缓解，劳累后自觉局部酸胀不适，活动无受限，嘱患者自行加强心理调护、适当功能锻炼。
【按语】
结合患者发病特点、临床表现、体征及相关理化检查，排除风湿、类风湿等免疫相关疾病，患者颈肩腰髋多发性疼痛，伴有四肢乏力感、不自主震颤、睡眠情绪障碍等症，结合特异性体征，纤维肌痛综合征诊断明确，西医治疗方面除对症止痛治疗外，需注意加强心理疏导，适当加用抗焦虑、镇静助眠药物，如阿普唑仑等改善患者情绪及睡眠。
中医方面，患者情绪易紧张焦虑，伴有胸闷心悸，夜眠差，入睡困难，脉弦，考虑为肝气郁结，气机运行不畅，心神失养表现；纳差，大便偏烂，间中腹痛，排便后症状好转为肝郁犯脾表现；周身多发疼痛，部位固定，持续性撕裂样疼痛，为肝郁气滞，气机不畅，不能推动血行，瘀滞局部经脉，不通则痛表现；四肢乏力感伴不自主震颤为气血瘀滞、筋脉失于濡养之象，颈腰部灼热感、口腔溃疡、口腔及唇周灼热感为气血瘀滞，郁而化热表现，综合患者舌脉表现，辨证考虑为肝郁气滞血瘀，治以疏肝行气、活血化瘀止痛为法，中药以越鞠丸加减。针灸重在疏肝行气，以四关穴调气针法，合谷主阳主气，清轻升散；太冲属阴主血，重浊下行，两穴相合，一阴一阳，一气一血，一升一降，相互制约，相互为用，调和气血，调整机体，相得益彰，相合治疗因五脏六腑气血失和、气机升降失常之疾病。《针灸大成》记载“四肢无力中邪风，眼涩难开百病攻，精神昏倦多不语，风池合谷用针通”、“手足麻痹，不止痛痒，太冲、合谷”，故应用四关穴可疏肝解郁行气。百会、印堂、头维、廉泉镇静安神，四关、太溪、照海、三阴交行气疏肝，引火归元。腹针引气归元、大横、调脾气等调理中焦脾胃，艾灸以温通局部经脉，行气活血止痛，刺络大陵、心俞、肝俞以泻郁热，耳针以安神止痛巩固疗效。
（本案编写：段权，指导：符文彬）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
