【以案说医】曾庆明：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、鳖甲煎丸、保元汤治疗肝硬化、脾肿大、腹水

　　西医认为脂肪肝、肝纤维化通过药物、生活方式调整等，有逆转的可能，而一旦发展到肝硬化，则其并发的肝腹水、上消化道大出血和肝性脑昏迷等迟早将接踵而来。中医认为久病入络，怪病多痰，而病成怪病，费时必久。故肝硬化的病机之一是痰瘀夹毒相互搏结。就本案而言，痰之所生，缘于水湿的脾不健运和肾不蒸化，从而湿聚成痰。瘀之所生，缘于血液的脾不统和肝不藏，从而血滞瘀。痰瘀一旦形成，必定互结成毒，结于胁下形成癥瘕积块。一诊怕冷厚衣，手足发凉，腹水足肿，舌淡胖有齿印，脉沉细尺弱等，是少阴肾阳虚水泛；头昏气短，脘痞腹鼓，精力和体力不支、纳寐俱差，使太阴脾虚气血乏源；而肝硬化和肝脾肿大则是有形之痰瘀之互结；而肝功能异常，甲胎蛋白和乙肝“小三阳”等数值升高等即是微观热毒。从六经辨证来分析，证属少阴阳虚，太阴气弱，厥阴血虚而痰瘀夹毒互结肋下。本案长期嗜酒引起的脂肪肝，进而演变为肝硬化腹水，用六经辨证结合脏腑和气血津液辨证，温补三阴阳气和精血，活化痰瘀兼化蕴毒，终使痰消水化而腹水消，痰化瘀消而肝硬化逆转。只要辨证准确，方药对证，有些肝硬化和肝脾肿大是可逆甚至是可愈的。

　　1、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是本案温阳透寒消腹水关键方

　　原方主治“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯”（《金匮要略·水气病脉证并治篇》）与肝硬化引起的腹水的临床特点相吻合。本案一诊右胁下触及肝脏1cm和左胁下触及脾脏2cm，B超提示的肝硬化，与“大如盘，边如旋杯”相类，而一诊腹部微膨，叩之如鼓，脘腹痞闷撑胀、压之稍痛，又与“气分，心下坚，大如盘”相似。当务之急是消除腹胀，水去才能为补益精气血和化痰消瘀解毒铺平道路，故选治疗寒气凝结于心下、水饮不化的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。该方是桂枝去芍药汤与麻辛附子汤的合方。前方见于《伤寒论》21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。方中桂枝温阳化气，大枣、生姜调和营卫，去芍药是其性寒而有碍阴凝弥漫的“胸闷”，本案因腹水而致的胸满，其阳虚阴凝病机与之相同。麻黄附子细辛汤温经发表，是治疗太少阴两感的代表方。而少阴阴寒凝结成块，亟需附子之温、细辛之散、麻黄之透，与桂枝去芍药汤合方，看似是一首与麻黄附子细辛汤的解表类方，实则借其温少阴、开寒凝、透太阳之功，可通彻表里之阳气，温化三阴之水饮，所谓“大气一转，其气乃散”，阳通寒去饮化，则阴凝之痰浊瘀血可得化解。尤其借麻黄、桂枝配附子、细辛，以温通少阴、透邪出于太阳的思路，是解决撬动痰瘀互结、水血互结、痰瘀毒互结的有效的途径。

　　本案一诊病重至肝硬化腹水，邪气深陷于三阴，寒水纠集着顽痰死血，唯此治疗阴水凝结的“心下坚，大如盘”的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，以其温透峻剂，始可温化寒水、外透寒邪，使寒水不与顽痰死血相搏结，腹水始得去，精血始得补，才能为三诊之后的全力温补与活化开辟无寒水障碍的道路。正如《古今名医方论》引柯琴所说：“用附子、姜、桂以生阳之气；麻黄、细辛以发阳之汗；甘草、大枣以培胃脘之阳，使心下之水饮外达于皮毛，必如虫行皮中，而坚大如盘者始散”。具体应用时，本方用治太少两感，则诸药用常规剂量，不宜轻。但用治阴凝腹水，附子与细辛要中量用，麻黄要炙用、轻用，3-5g即可，盖常规用量用为解表，而轻量用为透邪。麻黄要炙，炙用可除生用温燥之性而可久用。本案阴邪凝胁下而胸闷，故去白芍而易赤芍，取其既化瘀又柔肝，也不碍胸闷。

　　2、鳖甲煎丸是软坚缩块逆转肝硬化核心要方

　　药用鳖甲十二分，乌扇（射干）三分，黄芩三分，柴胡六分，鼠妇（地虱）三分，干姜三分，大黄三分，芍药五分，桂枝三分，葶苈一分，石韦三分，厚朴三分，牡丹皮五分，瞿麦二分，紫葳（凌霄花）三分，半夏一分，人参一分，庶虫（地鳖虫）五分，阿胶三分，蜂房四分，赤硝十二分，蜣螂六分，桃仁二分。上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂石如胶膝，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧桐子大，空心服七丸，日服三。就用合方而言，本方含下瘀血汤、小柴胡汤、大柴胡汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤、桂枝茯苓丸、理中汤的全部或大部，因而有和气血、和枢机、和营卫、化瘀血、化痰湿、解毒气、补气血之功，是治疗气血精俱弱、瘀痰毒互结癥瘕积聚的基础方，这也是本方在本书多个病案中应用的原因所在。就用药而言，鳖甲、大黄、桂枝、芍药、人参、露蜂房、蜣螂、桃仁、地鳖虫、阿胶等是鳖甲煎丸的主体；有化瘀、除痰、消癥的作用。但要强调以下几组用药：一、鳖甲、地鳖虫、蜣螂、鼠妇是血肉有情之活血软坚之药。二、射干、葶苈子、半夏、瞿麦、厚朴、石韦是行气利水化痰之药。三、蜂房、瞿麦、射干清解瘀毒之药。四、人参、阿胶、芍药、桂枝、鳖甲、灶心土、干姜是补益气血之药。但全方攻多于补，是活血化痰、软坚削瘕的经典方和常用方。就单味药而言，鳖甲“主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉”（《本经》），既软坚积化癥，又补阴精益血，且酒制直入肝经，可倍软坚散结之力，故重用为君。“庶虫……咸寒能入血，故主心腹血积，癥瘕血闭诸证，血和而营卫通畅，寒热自除，经脉调匀，又治疟母为必用之药”（《本草经疏》）。地鳖虫配鳖甲后，既加强其软坚，又增强其化瘀的作用，其用量比例关系为鳖甲12分，庶虫5分；配桃仁、大黄配，为下瘀血汤，是方中活血化瘀的骨干药，其用量比例是地鳖虫要大。瞿麦苦寒，归心肠、膀胱经。其功有二，一是利水通淋，二是破血通经。前者如八正散，后者如本方，配“利便水道”（《本经》）的石韦，能加强全方利水消痰和活血化瘀的作用。原方为疟母而设，而疟母的临床特点就是肝脾肿。本案肝脾肿大虽非疟疾所使，但硬化的积块也在肝脾，故用作本案三诊之后丸剂基础要方。

　　3、本案所用的药丸分析

　　“丸者缓也”，丸剂收效虽缓，但药力持久，取效接续，加之有效成份更能吸收，药物口感无有腥臭，药材也更不会浪费，因此，三诊之后，丸剂是本案剂型的主打。其用药在鳖甲煎丸基础上，进行了加减。其用药大致思路是：柴胡、赤芍、蛇舌草、蒲公英、制大黄、绵茵陈、露蜂房、泽兰，疏肝解毒，消肿利水；生黄芪、生晒参（花旗参）、炒白术、山药、生姜、大枣、炙甘草，健脾益气，调和营卫；郁金、五灵脂、莪术、地鳖虫活血化瘀，削癥去积；鳖甲、当归、山萸肉、白药、沙参、熟地养肝、柔肝、软肝；仙灵脾、补骨脂、菟丝子、鹿角霜、鹿角片、紫河车，温补阳气和精气，体现了丸剂复方“包围”的优势，融温、补、削、化（化瘀、化痰、化毒）药于一方，合力磨化癥瘕坚积。其中以下6方面用药宜单独分析。

　　一是灵芝孢子粉、酸枣仁、远志、合欢皮，补血安神，其宁心治瘤另有一番意境。二是瓦楞子、海浮石、僵蚕、露蜂房、泽兰、益母草，加上鳖甲煎丸中的瞿麦、石苇，利水化痰，其所化痰结也非一般痰浊。三是人参配五灵脂，其相反相成、益气化瘀之效，更非一般化瘀药所能比。四是“风为百病之长”、“风者善行而数变”、“伤于风者上先受之”、“风主动”。本案患者有头昏、食指微颤，反应迟钝，脉弦等脉证，同时有酗酒的习惯，酒性辛辣善行，既易伤阴化风，也易化生热毒，所以一诊选麻黄、桂枝以透风寒毒邪外出太阳；四诊用地龙、蜈蚣、僵蚕，息风化痰，使肝气舒展；而桂枝则全程使用，其透邪舒肝之意，不可小窥。四是解毒之药，除白花蛇舌草、蒲公英、重楼、连翘、茵陈等常规用药外，还用岭南特色的凤梨皮（晒干磨粉）、菠萝蜜核皮（晒干磨粉）、葛花，均取其解毒消肿和杀虫排脓之功。五是用鸡内金和生山楂、葛花消食解酒毒，用莲房、砂仁、芡实，消食而防止药物伤害肠胃。尤其甘甜气香，口感宜人的鲜椰清（汁）送服药丸或药粉，能提高病人服药的依从度。六是肾四味、保元汤和紫河车、阿胶、鹿角等补益少阴阳气阴精药，保证了上述活化、磨削和解毒之品药力的发挥。其中紫河车等血肉补益药，也非人参、熟地等植物补益药力所能力敌。只有动植物药合用才能使补益药效力最大化。

　　本案治疗主要经验有：一、桂枝去芍加麻辛附汤乃阳虚水凝肝硬化腹水之“攻坚”方和先锋剂。二、阳虚寒凝类肝硬化病在三阴，治当在温补三阴阳气与阴精之本的基础上，化瘀、化痰、软坚、散结、解毒并用，以治硬化之标。三、温阳、益气、补精和化瘀、化痰、软坚等药物均应动植物药并用，尤其要重视丸剂中血肉的应用。四是先汤后丸，是治疗慢性病的常规线路。