【以案说医】曾庆明：柴胡桂枝干姜汤、陈平煎、保元汤治疗重度脂肪肝案

　　1、健康的生活方式是治疗脂肪肝的基础

　　作为一种慢性病，近年来脂肪肝发病率迅速上升，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。从病因入手，酒精中毒、肥胖、糖尿病是脂肪肝的三大病因。而从诱因入手，不良的生活和工作方式是其罪魁祸首。本案这三大原因和不良的“方式”均有，而且可一直追溯到5年前。以此时为时间节点，5年前是无“三高”和脂肪肝、肥胖的正常人，而5年的第一年是“三高”尚未形成，但人“渐感精力、体力下降”，这实则就是亚健康状态，这时如能遵循健康生活方式，那么5年后的重度脂肪肝以及“三高”症将不会至少将推迟出现，而首诊的“四力”下降、头昏、脸垢、四肢沉重等临床表现也不会如此集中到来。因此，笔者治疗脂肪肝、高脂血症、糖尿病、高血压病、肥胖症等与代谢性相关疾病，以及高尿酸血症与痛风、亚健康，以及其他慢性病，都十分强调要遵守健康生活方式。具体讲就是遵守上世纪联合国世界卫生组织提出的心理平衡、合理膳食、适量运动、戒烟限酒“健康四大基石”。针对代谢性综合征病人来说，可概括为“四多、三不、二适”。“四多”即多运动，而不是“适量运动”，因为“适量”意味着运动量不足，运动不足很难消耗血中多余的血糖、血脂、尿酸以及肝脏脂滴和体脂，要注意的是，一定要有氧运动；多睡觉，即不熬夜，睡个午觉或中午打个瞌，睡足是起码标准；多吃果蔬（但太甜水果和反季节蔬菜要少吃），以其富含人体所需纤维素和微量元素。多开心，学会不顺心时也开心。“三不”即不饮酒、不吃零食，不吃高脂肪类与糖类食物；“二适”即适量吃优质蛋白质和五谷杂粮。

　　多数现代人不同程度都有不良生活方式。一是好饮酒，酒精对肝细胞具有毒害作用，它能使脂肪酸分解和代谢发生障碍，从而形成脂肪肝。脂肪肝与饮酒量和饮酒时间成正比。中医认为酒在体为水，在性为火，久饮过饮，最易伤害脾胃，脾胃运化功能失职，痰湿内生，即易产生多余的血脂和血糖。二是肉食尤其是红肉进食多，多则肝内脂肪的摄取、合成、运转负荷加重，也易导致脂肪堆积于肝脏。中医认为“五畜为益”，肉食作用是补益精气，不可缺，但也不可多，多则“余精化浊”，恰是血中多余之痰或瘀“浊”，而成为构建脂肪肝等代谢性疾病和心脑血管疾病的原因。三是运动少，“动能生阳”，阳气旺盛则能及时消化所吃，长期运动少则难以消化多余之食，过剩的热量会转化为糖脂尿酸等痰浊瘀血，其中，视之可见者如堆于皮下脂肪为肥胖和脂袋脂肪颗粒，积于肝脏脂肪为脂肪肝。四是思虑过多，“思伤脾”，脾伤则谷肉难化，也是变生痰浊瘀血的常见原因，宏观上为赘肉脂肪，微观上为升高的血糖、血脂。肥胖症和脂肪肝常是“孪生兄弟”，互为因果结伴而生，而且成为“三高”的前奏，疗效上也是休戚与共，轻重并随，而且也是“三高”之“晴雨表”。本案正是从治疗脂肪肝入手，并未服调脂、降糖、降压药，结果脂肪肝和肥胖症好了，“三高”也随之而去。药物作用是一个方面，病人一直严格遵守健康的生活与方式也是一个方面。

　　对于主要因不健康的生活方式而引起的代谢性疾病，笔者不是反对用西药，对于未到不惑之年的壮年，同时应用降血糖、血脂、血压西药为时太早。三、四十多岁就开始用，七八十岁后怎么办？对于壮年肥胖、脂肪肝和“三高”之人，多数可首先尝试通过生活方式的干预和辨证使用中药，多数是能降到正常水平的。在脂肪肝白领化、低龄化和有“三高”聚集倾向的今天，壮年人的脂肪肝、肥胖症及其并生的“三高”症，养成健康的生活方式是防治的关键，即便是中药，也只居次。这不仅是本案强调健康生活方式的原因，也是本案最终取效的缘故。

　　2、补太阴、和枢机、化痰浊是治疗本案脂肪肝要法

　　顾名思义，脂肪肝是脂肪在肝脏过度沉积。西医还给出了具体数值，即当肝内脂质含量超过肝脏湿重的5%，或肝脏组织切片镜下每单位面积见30%以上的肝细胞有脂滴聚集，就可诊断为脂肪肝。并视其超过肝脏湿重和聚集的程度而有轻、中、重度之分。其病理改变是肝细胞主要聚集着甘油三酯，太多的甘油三酯致使肝细胞破裂融合成“脂囊”。病到此步仍仅是单纯性脂肪肝。进一步发展就是肝细胞炎性改变、肝组织形成纤维化和结缔组织增生，依次为脂肪肝性肝炎、肝纤维化和肝硬化，小部分最后可发展为肝癌。如果把B超下看到脂肪肝及其发展与变化看作为中医望诊延伸，那么局部看到的肝细胞内脂质含量超标和脂滴聚集，就是痰浊壅塞于肝脏，而“脂囊”、纤维化、结缔组织增生的肝纤维化或肝硬化甚至癌肿，则是在痰浊壅塞基础上的痰瘀互结。此外，四诊所见的头昏、四肢沉重、脸部皮肤垢浊、右眼结膜有米粒大小的脂质沉着、四肢沉重，便溏、苔腻等也是痰浊的表现。本案虽病至重度脂肪肝，但还未看到“脂囊”，也无肝纤维化和肝硬化声像，病仍在单纯的痰浊壅塞阶段，因治疗也就主要着眼化痰祛浊。

　　如何化痰祛湿？用六君子汤、参苓白术散、保元汤、桂枝和干姜等补脾去将生之痰；用陈平汤（二陈汤与平胃散合方）、五苓散祛痰化已生之浊，此为治痰浊之常；而和枢机、畅三焦、通水道，令痰浊从三焦而分消而解，则是其变。“其变”是本案点睛之处。祛三焦之痰浊本可用三仁汤，让上焦宣化、中焦燥化、下焦淡渗。但对于久伏于肝脏的痰浊，三仁汤效果常不理想，当通过疏通少阳三焦水通，分消走泄痰浊，才能慢慢把肝内聚积的脂肪分消掉。《难经》说“三焦者，水谷之道路”。生理上，手少阳三焦为水谷运行的道路；病理上，三焦水道运行不畅，则易生痰生饮生水，痰饮（浊）留伏肝脏则为脂肪肝；治疗上，用小柴胡汤类方和解少阳，不能只知清少阳枢机之胆火，而应同时知化三焦气道之痰浊。后世的“柴平汤”、“柴胡陷胸汤”、“蒿芩清胆汤”等名方莫从此衍生而来。《温热论》说“再论气病有不传血分而邪留三焦者，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄。”即宣展气机以泄化痰湿，能使留于三焦之湿热痰浊从三焦分消而解。彼虽为治外感湿温病而出，此案则移治脂肪肝，痰浊邪气同，分泄走泄治理也同，所以用药思路也同。故本案用柴胡桂枝干姜汤加杏、朴、苓，一手温补太阴阳气，一手和解枢机气郁，一手分消走泄痰浊，故而有效。

　　3、枕中丹是治疗长期用脑过度的强智方

　　随着生活与工作节奏的加快和各种压力的加大，因脑力疲劳如精力下降、记忆力、性能力下降的亚健康人群越来越多，药物治疗多数围绕着疏肝、宁心、补肾、健脾，但补少阴心肾之精以强智，疏达心肾之郁以宁神的治法较少。枕中丹就是一首人所多知的治脑疲劳效方。本方出自《医心方》卷二十六引《葛氏方》。有滋阴补肾、养心益智之功，然论述最宏者，当数《医方集解》的“此手足少阴经药也。龟者介虫之长，阴物之至灵者也；龙者鳞虫之长，阳物之至灵者也；借二物之阴阳，以补我身之阴阳，借二物之灵气，以助我心之灵气也；远志苦泄热而辛散郁，能通肾气，上达于心，强志益智；菖蒲辛散肝而香舒脾，能开心孔而利九窍，去湿除痰；又龟能补肾，龙能镇肝，使痰火散而心肝宁，则聪明开而记忆强矣。”解释可谓精当。它避开了滋阴，直入补少阴心肾，又化少阴厥阴尤其是心经痰浊。于阴虚之人最宜，而于痰湿和阳虚气弱之人亦可。依笔者经验，甘温、辛热、温燥之药，恰宜龟甲之寒和远志之润以监制。本案将本方置于参芪术方之中，恰可温不虑其燥，润不忧其柔，温阳益气、祛痰化浊与补肾强智并行不悖，相得益彰。方中石菖蒲和远志也宜着眼。石菖蒲是一味治疗脑力早衰和头脑昏蒙不爽之药，《神农本草经》说它“久服轻身，不忘，不迷惑，延年”，如此高的评价，并非因其能补，而是因其能化痰浊和开清窍。如《本草思辨录》云：“人身灵明，犹火蓄石中；人身躯体，犹石能蓄火。假使躯体为寒水所蒙，灵明为痰涎所壅；则运行不周，视听不协。外之不化，由于内之不出。惟菖蒲生水石间，而辛温芳烈，有阳毕达，有阴悉布，故凡水液浑浊为神明之翳者悉主之”。于本案痰浊壅塞和劳心气郁两种病机并存，用石菖蒲取效机理吻合，故为本案必用之药。然要取得更好的疗效，又必须和补肾强志、祛痰开窍的远志配伍，这恰是枕中丹二药并用的原因所在。审视其他方剂如安神定志丸、开心散、还少丹等，莫不二药并用，益见其治疗精力、记忆力下降之效药。本案虽病在肝中脂滴太多，浊蒙在少阴心窍，故作为佐用方，能羽冀补太阴、和少阳之剂也。