▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
张某，男，时年64岁，体胖怕冷，轻度脂肪肝，高血压病5年，口服降压药4年；脑动脉硬化3年。初诊：2016年9月21日。
【发病过程】
5年前发现血压升高，最高达180/110mmHg，诊断为高血压病3级高危，未予治疗。1年后每次血压升高达这个数值即发头晕，遂口服降压西药，血压降则头晕去。但每当吹风受寒感冒之后，血压必升，头晕必发，需加量降压西药，等血压降头晕始缓。7天前又因受寒血压升高，但加大降压药用量后，血压未降头晕未减，反增心悸。
【首诊证候】
刻诊：寒热已退，晕甚欲倒，头项紧束作痛，怕冷畏风，神疲乏力，耳鸣颞麻、心悸健忘，失眠心烦，恶心胃痛，纳少寐差，多食胃胀，口干稍饮，二便调；舌暗稍红舌根稍腻，脉细弦尺弱。颅脑MRI示：脑动脉硬化伴腔隙性脑梗死；颈椎DR示：颈椎第5、6增生；TCD示：椎动脉供血不足。血压170/100mmHg。
【辨证论治】
西医诊断：1、高血压病3级高危；2、后循环缺血；3、脑动脉硬化；4、颈椎病。
中医诊断：眩晕（太阳表虚与少阴阳虚兼精血不足）。
治法：疏风散寒，益气温阳，补血安神。
此少阴阳虚而精血亏虚、厥阴血不足而生风眩、复感太阳风寒表虚、筋脉遏阻之眩晕。当先疏散太阳风寒以柔其筋、温补少阴以扶其阳，兼滋养厥阴以安神，桂枝加葛根汤、附子汤加减：桂枝20g，白芍30g，葛根60g，炙甘草15g，炒酸枣仁30g（打），茯苓30g，制附子15g（先煎），党参10g，苍术10g，磁石20g（先煎），钩藤15g（后下），生姜6片，大枣6枚。7剂，每剂煎2次，服用如桂枝法。嘱全程保暖睡足，降压西药照服。
【随诊过程】
二诊：2016年9月28日
药后渐感项暖并流溢全身，每次药后持续微汗1小时，头晕大减，后脑与项背部肌肉舒缓，头晕、寐差、恶心、纳少、胃痛、胃胀等症随之递减，口干、心烦、耳鸣、颞麻、健忘仍较突出，血压145/90mmHg。效不更张，一诊方倍葛根至80g，加天花粉20g，7剂。
三诊：2016年10月17日
头晕项紧、恶心胃痛消失，睡眠改善明显，纳增，神振。诉当下以神疲、心悸、耳鸣、口干诸症为甚，且左手晨起发麻；舌稍暗红苔薄欠润，脉沉细滑；血压145/85mmHg。
此太阳风寒遏阻太阳筋脉已解、厥阴血虚生风减轻，而少阴心肾阴精亏损渐且突出，加减复脉汤、桂枝加葛根汤加减：炙甘草15g，麦冬15g，阿胶10g（烊化），生地30g，葛根30g，桂枝10g，白芍25g，天花粉20g，龟甲10g（先煎），柏子仁15g（打），炙黄芪30g。10剂，每剂煎2次，和匀，日3服，并嘱根据血压情况，降压西药酌情减半或阶段性停服。
四诊：2016年11月1日
头晕未再，口干、心悸去，耳鸣减，纳增寐佳，精神振作，二便调，偶因过劳后稍头晕项僵痛，仍怕冷，健忘；舌稍暗红苔薄白根稍腻，脉沉弦细滑。复查TCD：椎动脉供血不足改善。血压145/85mmHg。此少阴阳气阴精俱不足兼脑络瘀阻，处二方，以资巩固。
方一汤剂：三诊方减白芍10g，加黄精15g。10剂，煎服法同三诊。
方二丸剂：再增十补丸和下瘀血汤，以加强温阳、填精、强督、活血、化痰等作用，即方一加制附子5g，桂枝10g，山萸肉10g，山药10g，五味子5g，鹿角片10g，茯苓10g，地鳖虫10g，桃仁10g，制大黄5g，僵蚕10g。14剂为一料，为蜜丸，每天3次，每次8g，约服3个月。
随访一年，两次感冒未再头晕，降压西药药量减半，血压正常。
【按语】
1、外风是引起或加重高血压眩晕重要原因，治须先解太阳
为什么太阳病篇合病、并病、坏病最多？重要的一条是，外感或内伤皆可因太阳外感风寒而引起或加重，眩晕亦然。六淫皆可导致眩晕，又以风邪为甚。正如《灵枢·大惑论》所说“邪中于项，因适其身之虚，……入脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，因而风是引起眩晕包括高血压眩晕的重要病因。后世也把眩晕的病因病机归纳为风、火、痰、虚、瘀，且风列第一。但其所强调的“风”主要是内风，较少涉及到外风。仲景论述风寒致晕分散于六经病中。如太阳病麻黄汤与桂枝汤证的风寒“头痛”多伴头晕；少阳病胆火循经上犯多有目眩（263条），阳明腑实浊阴上冒可有“喘冒不能卧”（242条）；太阴病腹满、腹痛、上吐下利，常可并见清阳不升的眩晕（273条）；少阴病虚阳脱于上可出现“时时自冒”（297条）；厥阴病肝寒犯胃，浊阴上逆的吴茱萸汤证，可治头痛（378条），也可治眩晕。所以《济生方》说“六淫外感，七情内伤，皆能导致眩晕”。事实上，外风可以引动内风，内风也可以招致外风，即内之风、火、痰、虚、瘀与外之风、寒、暑、湿、燥、火，皆可相互影响而诱发或加重眩晕，因而因寒引起或加重的眩晕包括高血压眩晕，不论有无寒热和感冒症状，首诊都必须疏散外风，外风去才不能与内风相引，才能专事治疗内风。本案一诊属寒邪外束而使血压升高，血压升高又导致眩晕发作，故起手即用桂枝加葛根汤。
2、六经辨证可从太阳论治高血压眩晕
现行教材“讨论仅是内伤引起的眩晕”，换言之，把外感风寒所导致的眩晕排拆在外，这就把眩晕内外之风相引病机和表现的复杂性和多样性，选方用药的灵活性和多变性，简单固定下来，不仅辨证有分型固化之嫌，而且遗漏了外风眩晕这一大块内容，临床辨证论治多僵化和缺失。临床上，阴阳表里寒热虚实的眩晕病机，可以任意排列组合，难以按人的主观意愿而固化。用八纲辨证失之笼统，用脏腑辨证或气血津液辨证，又遗漏了太阳表证；用经络辨证，则单纯治六经经络病，更显局限，而后世的卫气营血辨证，又偏于辨温热类疾病，寒性眩晕不能囊括在内。六经病是六经及其所属脏腑经络和气血阴阳病理变化的结果，辨六经就是辨这些病理变化。因此，只有六经辨证，能够把多种辨证方法因需合用。具体到本案眩晕，用了八纲、脏腑、经络和气血津液辨证，一、二诊以眩晕兼有头项紧束作痛等风寒束于太阳经脉病变为主，故主用桂枝加葛根汤；三、四诊眩晕和头项紧痛已去，说太阳经脉风寒已尽，而以神疲、心悸、耳鸣等三阴精血气虚和瘀痰互结为主，故主用加减复脉汤、十补丸、下瘀血汤。
3、从本案说桂枝加葛根汤
本案全程用了本方，说明其除疏散风寒，调和营卫和舒筋缓挛外，还有补益脾胃气血功能，要使之全程获效，需要加减。
（1）用治眩晕的指征：第一，经络学说。足太阳经起于目内眦，上额交巅，从巅至耳上角，入脑络。而脑动脉硬化后头昏目眩，以后脑昏沉不舒为特点，可伴目暗耳鸣，两颞麻木，这些症状均在足太阳经脉所过部位。第二，三个脉症显见：一是后脑、项背肌肉挛急不舒、后项昏沉发寒、遇寒即发，形成“受寒－项背肌肉挛急不舒—后项头脑昏沉”的因果关系和循环表现。二是平素脾胃薄弱，胃口较差，食量较少、易饱难消。三是脉不浮甚至反沉。第三，二个体质，即气虚或阳虚体质，主要表现为怕冷、汗多、神疲、乏力、气短、易感冒等。
桂枝加葛根汤的“项背强几几”正是本案项背受寒后肌肉挛急典型表现。究其理，“项背强几几”乃风寒阻塞经隧，既使太阳筋脉失养，又使津液无以上输。桂枝加葛根汤君葛根，柔筋舒通脑络、升津布液；臣二个对药，即用桂枝与甘草的温通三阴阳气和桂枝与芍药的调和营卫气血。而且不论是君药葛根还是二个臣药，都能透邪外出，令邪从太阳而解，不与内在三阴伏寒相搏，具有重要的战略治疗意义。本案既需补三阴阳气、益三阴营血，又需要透太阳寒邪与舒太阳经脉，故始终用桂枝加葛根汤。
（2）用治眩晕的加减：桂枝加葛根汤是基础方，基础方多需加减。就本案而方，如兼风阳上扰晕而甚欲倒加钩藤、头痛耳鸣加磁石、失眠加酸枣仁和茯苓；兼阴精亏虚而口干、心烦加生地、龟甲、天花粉等；兼气虚手麻，加黄芪或合补阳还五汤；兼经脉痹阻而晕中兼痛，或项强挛急，加止痉散；兼少阴阳虚怕冷，加附子、桂枝（肉桂）或“肾四味”；兼肝肾精血不足和督脉空虚而记忆力下降、耳鸣、眼花者，加地黄“三补”（熟地、山茱萸、山药）以及鹿角片、龟甲、阿胶、紫河车等血肉补肾填精益髓之品。本案四诊所用的桂枝加葛根汤方虽同，但因证加减则异，亦“随证治之”也。
（3）本方为治疗太阳与太阴合病之方，宜用于脑动脉硬化头昏（眩晕）属太阳与太阴合病之证。本案眩晕不独因高血压升高，也且因脑动脉硬化。人到老年，脑力减退，记忆力下降，睡眠减少，大多是衰老自然现象。一旦尤其在“三高”等基础病基础上出现的脑萎缩、老年痴呆、震颤性麻痹等老年脑病，则是脑部质的改变。其主要病理基础是动脉硬化。中医病机包括：太阴阳气不足、少阴厥阴精血亏虚、痰瘀阻塞脑窍和太阳感受风寒等四个方面。但第四个方面一般较易忽略。
临床发现：三阴精血亏虚是脑动脉硬化的病理基础，而太阳经脉受寒则是其诱发和加重的重要因素，而且风寒外入之后，不独留于太阳之表，而且深入三阴，与已损之痰瘀互结，形成难解难分之势，加大治疗的难度。如果又有高血压病等慢性病基础病，病情更加复杂。按《伤寒论》表里先后次序和《金匮》卒病与痼疾的治疗原则，一般采用表里同治或先卒病后痼疾的原则。
如果说外感病的太少两感证是外有太阳风寒、内有少阴阳气不足，而用麻黄附子细辛汤两解太阳与少阴，那么，老年脑病头昏（眩晕）则是外有太阳筋脉受寒，内有三阴阳气阴精气血不足，更有外在的风寒与内生的瘀痰相互搏结。可选方桂枝加葛根汤。桂枝汤本来就是外和营卫、内调脾胃之方，立足太阴治疗太阳。另外桂枝与芍药还有温阳、通络、温阳、养血之功，加上葛根升清养脑之功，现代研究发现有直接扩张脑血管，明显降低血压，改善微循环，提高局部微血流量，是治疗脑病的一员“新秀”。
“项背强几几”乃风寒阻塞经隧，既使太阳筋脉失养，又使津液无以上输，其内在原因是太阴气血不足，清阳不能上承濡养颈项肌肉筋脉。方中君葛根，柔筋舒通、生津善脑透邪外出；桂枝与甘草温通三阴阳气，透邪外出；桂枝与芍药的调和营卫气血，透邪外出；生姜与大枣的补益太阴气血，透邪外出。四类药都能透邪外出，令邪从太阳而解。
桂枝加葛根汤不若葛根汤之峻，宜于虚损之慢调细理。既外散太阳之风寒，又内补太阴之气血，营卫气血是三阴精血之源，太阴气血充沛则三阴阳气精血盈余。与脑病眩晕之病机相吻合。立足太阳风寒与太阴气血，一方而六经受益；因此，桂枝加葛根汤与其说是太阳证之方，不如说是太阳与太阴合治之方。既是外感项背强几几之方，也是脑病眩晕头痛之方，是一首不可多得的、治疗脑脉硬化引起的眩晕、头痛、项强，以及延缓脑衰老的经方。
本案既需补三阴阳气、益三阴营血，又需要透太阳寒邪与舒太阳筋脉，故始终用桂枝加葛根汤。如果仅补其三阴之虚，而忽略太阳之寒，则补药难肘，攻药难攻，唯透散其风寒，则攻补各得其所。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
