▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
盛某，女，时年47岁，性格内敛，喜思易虑，熬夜多、运动少，压力大，怕冷，常感冒，精力差，绝经1年。初诊：2017年1月7日。
【发病过程】
失眠5年，特别是近1年来几乎每天上午昏昏欲睡，中午复不能睡，下午欲发怒火而无力发，晚上有气无力，甚欲睡而着枕难眠，每晚似乎只能睡着1-2小时，其余均似睡非睡，艰难熬到天亮。每年体检及相关西医检查均未见异常。不愿吃西药，吃中药均似初有效稍久则无。
【首诊证候】
刻诊：脸苍肢凉，神疲气短，怕冷厚衣，遇事心烦，口渴不饮，咽有痰堵，晨起或可咯出少许白色粘痰，纳差，便溏，溲清；舌淡紫苔薄白稍腻，脉沉细尺微。
【辨证论治】
西医诊断：失眠。
中医诊断：不寐（少阴阳虚阴盛，兼痰浊蒙弊心窍）。
治法：温肾回阳，兼化痰浊。
此少阴阳虚阴盛，兼有痰浊蒙弊心窍之不寐，四逆汤、安神定志丸加减：制附子30g（先煎），干姜15g，红参10g（另炖），茯苓20g，炙甘草15g，远志10g，石菖蒲10g（后下），生龙骨30g（先煎），莲子肉10g。3剂，每剂煎2次，和匀，日3服。并嘱全程宽心静养，有运动，不熬夜。
【随诊过程】
二诊：2017年1月15日
连续睡了3个久违的好觉。遂原方自行加服5剂，睡眠持续向好，心烦大减，但仍感神疲乏力、怕冷、舌淡紫、苔薄白腻，脉沉细尺弱。效不更张，在温补少阴、太阴阳气的同时，更兼疏厥阴之气，予“三四汤”（四逆汤、四君子、四逆散）加减：制附子20g（先煎），干姜15g，茯苓15g，炒白术15g，红参10g，柴胡10g，白芍10g，远志10g，石菖蒲10g（后下），生龙骨20g（先煎），炙甘草15g。4剂。煎法同一诊，早晚各服1次，中午服桂附理中丸8g，共服6天。
三诊：2017年1月21日
疗效持续向善，精神振作，脸色转润，怕冷、气短、神疲和咽中痰堵感明显减轻，口已不渴，心已不烦，食纳增，大便软；舌淡紫苔薄白，脉沉细尺弱。春节在即，处二方。
方一汤剂：二诊方减黑顺片15g、干姜10g；去川芎；加莲子肉10g。7剂。煎服法同一诊，节前服。
方二丸剂：“五四汤”（“三四汤”加四物汤、肾四味）、右归丸加减：制附子7.5g，干姜7.5g，茯苓15g，炒白术15g，红参10g，柴胡10g，白芍10g，远志10g，石菖蒲10g，生龙骨20g，熟地30g，山药10g，山萸肉10g，鹿角片5g，龟甲片5g，杜仲10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，仙灵脾10g，补骨脂10g，枸杞10g，菟丝子10g，核桃肉10g，剌五加10g，炙甘草7.5g。14剂，蜜丸，每天3次，每次8g，服约3个月，节后服。
2019年春节遇之称：从此睡眠一直良好，生活起居较有规律，怕冷减轻，感冒减少。
【按语】
《张氏医通·不得卧》曰：“卫气行阳则寤，行阴则寐，此其常也。失其常则不得静而藏魂，所以目不得瞑也。”而卫气根于肾气，卫阳虚和肾阳虚的本质均是少阴阳虚。
1、少阴阳虚失眠（但欲卧）的特点：少阴病包括寒化证，热化证，少阴失眠包括阳虚与阴虚两大类。前者如明·戴元礼《证治要诀·虚损门》所说“年高人阳衰不寐”，后者如清代《冯氏锦囊·卷十二》所言“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”本案属少阴阳虚失眠。《伤寒论》第281条少阴提纲条文和续后283条均把“但欲寐”作为少阴阳虚失眠的主要表现形式，而内伤阳虚失眠的“但欲寐”则多表现为嗜睡但睡不好，其临床特点有六：
一是嗜睡复不能睡；二是嗜睡但浅睡；三是嗜睡但梦多；四是嗜睡但早醒；五是嗜睡而各种能力或功能下降，如精力、体力、记忆力、消化力、性能力、抵抗力等；六是嗜睡但心烦。前面五个方面在阳虚失眠中非常多见，也较易理解。而第六个特点嗜睡与烦躁并存则颇费思量，需从《伤寒论》原文中找到依据。281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”；282条：“少阴病，欲吐不能吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白”。300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”。61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。从中看出，除了第281条的“欲寐”与脉微细相见外，其余的均与“烦躁”并见。
其中的第300条的“但欲卧”（嗜睡）可表现为一种萎靡不振，神志恍惚，呈似睡非睡、昏沉模糊的神志状态。而其烦躁则是无意识的躁动不宁，以及循衣摸床的危急重症，乃阴盛于下，虚阳于上的缘故。这在外感病以及内伤病急诊阶段经常可以看到，而在非急诊的内伤杂病阳虚失眠中，则多表现为282条“心烦，但欲寐”，与《伤寒论》61条的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”也相类。即白天烦躁不得眠，晚上烦躁过后神疲似睡实难入睡或只是浅睡和梦多。这是典型的阳虚昼烦夜安、整天不能寐的表现。所以少阴篇用四逆汤，而61条用干姜附子汤，立意均在温肾回阳以助眠。
但临床上多数阳虚失眠而心烦并不会有明显的这种昼夜规律，而是整天犯困，欲睡不能，尤其到了阴盛阳衰的晚上，更是难以入睡，甚至彻夜难眠，即便入睡也浅睡早醒。恽铁樵先生把阳虚失眠与阴虚失眠作过比较：“阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐；阴盛阳衰是，无昼夜但欲寐”其病机是“阳气微，神志若明若昧”，从中可加深对阳虚失眠的理解。事实上，因为睡不着，心绪自然不宁，烦躁和忧虑是常见的伴随症状。其机理乃“阳气者，精不养神”的阳虚不温养心神。细心观察可以发现：嗜睡、心烦、怒少同时出现的失眠，病机多属少阴阳虚，即因烦而影响睡眠，因失眠而使人更烦，久烦久寤而欲怒无力。反之，嗜睡、心烦、发怒三者同时出现的失眠，则病机多为少阴阴虚。随着民众文化素养的提高，烦而不怒的人越来越多，该怒不怒，又会更加损伤少阴阳气，这也是阳虚不寐越发多见的原因之一。因此，姜附辈治疗当代失眠，大有用武之地。
2、少阴阳虚失眠的辨识指征
（1）伴少阴阳虚表现时：阳虚失眠即嗜睡复不能睡多半有少阴阳虚的伴随脉证，如怕冷厚衣，手足冷，尤其下肢冷，神疲乏力，口渴不饮或喜温饮或喜热饮，或口不渴，大便稀薄、不臭，小便清长，舌淡，脉沉等。
（2）无热象时：当脉证无口渴、舌红、苔黄腻、脉浮滑实等“热象”时，可用反证法，推没可能有少阴阳虚，而用附子辈取效。《伤寒论》治“寒实结胸”就是根据“无热证者”用三物小白散（141条），即是例证。
（3）他法无效进，用药试法。当已用养阴、清热、重镇、安神诸法无效时，当从少阴试治，用附子辈，常可效收意外。
（4）脉、舌、咽呈现阳虚时：阳虚脉象特点是“脉微细”包括脉微、脉细、脉沉、脉尺沉弱。脉象在诊断少阴阳虚中有举足轻重的作用，假令脉不微、不细、不弱、不沉，多半不是少阴阳虚，当慎用四逆辈，即便同时有阳虚阴虚的其他表现。阳虚舌象特点是：舌质淡胖有津为主，或嫩带紫暗，是阳虚寒凝稍血瘀；假如舌红则非阳虚。舌苔以白润为主，或白稍腻稍滑是夹湿，或白底衬黄是夹热。假如苔黄燥或黄腻而舌质又淡，则是寒中夹热，虚中夹实。阳虚咽喉特点是：咽淡肿、或淡紫、或淡色滤泡，其中扁桃腺可以Ⅰ-Ⅱ度甚至Ⅲ度肿大，但必淡润。临床上当舌、脉、症均寒热难辨时，甚至显露实热或阴伤时，咽喉作为“至阴之地”，咽色之淡更能准确反映少阴之寒。这些少阴阳虚脉、舌、咽临床特点，均因阳虚或不能充盈血脉，或不能蒸津化气所致，故均宜四逆辈。
（5）兼惊悸、苔腻时：阳虚不能化水，常生痰浊，痰浊蒙弊心窍，从而加重失眠，这是少阴阳虚失眠病理特点。所夹之“痰”的特点是心惊、心悸、苔腻。治当兼化痰浊。《伤寒论》第115条“伤脉，……亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。去芍药乃因其阴柔有碍阳气蒸化，加蜀漆则取其涤化痰浊。但蜀漆苦辛性寒，可易半夏，也可易菖蒲和远志。石菖蒲辛苦温，化痰宁心。所化之痰，乃心经之痰；所宁之神，乃使“痰浊去，气血通，神明复”。远志苦辛温，既祛痰开窍，又安神益志，《本经》载其“益智慧，耳目聪明，不忘，强志”，是补益化痰之药。两药同化心痰，远志更能益志安神，故多相须同用，义如药对，故《医学心悟》安神定志丸、《医心方》枕中丹、《千金方》开心散、《杨氏家藏方》还少丹等方均用此对。本案汤用之，加上方中的人参和茯苓，实则合用安神定志丸。这对缓解喜思易虑有益，从而间接起到治疗失眠的作用。这在治疗阴虚无痰的天王补心丹中用远志也得到印证。
3、治少阴阳虚失眠关键在用好附子：本案嗜睡(“但欲寐”)和脉微细均有，加上怕冷、常感冒、精力差，属少阴阳虚无疑，故用四逆汤并重用附子。究附子治阳虚失眠之理，《灵枢·口问》述：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”通俗地说“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，阴平阳秘则寤寐正常。假设阳虚无力入于阴分，则不寐；阳裕有力入阴则能寐。如同发射卫星，燃量足升空时就能冲出大气层进入太空，回收时就能冲破大气层回到地球一样，附子就是那熊熊之“火”，大辛大热，“乃命门之主药，能入其窟而招之，引火归原”。阳能入阴，火归原位，故成其寐。这是为什么用附子辈能愈失眠的根本原因。阳虚失眠之人，不论是补气之人参、潜阳之龙牡，还是阴中补阳之龟甲，都必须建立在附子温补肾阳的基础之上。不过，附子用治阳虚失眠有其较为特殊的地方：一、讲究服药时间：阳虚失眠服附子后有一个先兴奋后抑制过程，所以晚上服药必须在睡前2-3小时服为妥，不宜睡前服，也不宜过早。二、加温补太阴阳气药人参、干姜、甘草，少阴与太阴阳气同旺才有“阳气者，精则养神”之效。三是起步用量宜大，然后渐小，最后用肾四味代之。本案一诊起手用30g，但三诊丸剂只是其1/4，不足部分代用肾四味替代。
4、巩固疗效加人参补太阴气、右归丸益少阴精、四物汤养厥阴血：气血相益，精血互生，阳气精血，一损俱损。慢性病后期的巩固，均要三阴同治，阳气与精血互补。五志分属五脏，治有形之五脏损伤如此，治失眠无形之神志病变也是如此。本案一诊有参附汤意，二、三诊含附子汤意，如此不独姜附温散少阴寒邪，而且参附温补少阴阳气，加之人参本身就有安神之功，参附共用有温阳安神之功，而两药合用起于《伤寒论》四逆加人参汤。后世《医方类聚》参附汤只取两药，治手足逆冷，面色苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝等少阴阳气欲脱之证，屡立急救回阳之战功。但当今基层中医较少遇上如此危急重症，需要更多的是摸索两药合用如何治疗少阴阳虚的普通内科疾病，本案阳虚失眠即是其例。取附子温少阴之阳，人参补太阴之气，附子得人参可使之温性持久，人参得附子可使补力倍增，两药“强强联手”，不独失眠，冠心病、心律失常、高血病、糖尿病、老年痴呆、痹证、咳喘、腹痛腹泻、不孕不育、皮肤瘙痒等临床各科之病，只要辨属阳气虚者，均可用之。三诊丸剂加右归丸，不独地黄“三补”(地黄、山茱萸、山药)阴中求阳，补益肾中精气，而且龟鹿有情之品，填补精血，乃精中求气。而用四物汤则补养厥阴肝血，实是血能载气，阳气与阴血互生。唯其如此阳气、精血、气血互补，才能接续汤剂效果，并长期优化疗效。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
