【以案说医】曾庆明：唐氏豁痰丸、苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤治疗咳喘案

　　吸烟可导致慢性支气管炎，久之，将发展为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。后者的进一步发展，可导致慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病等严重并发症，必须认真防治。中医治此，多数慢性咳喘属阳虚有寒，需温补阳气和温化寒痰。但也有属阴虚燥热，需滋养阴气和清化热痰，更或有既阳虚有寒，又阴虚燥热，需温补与养阴并举，温化与润化并重者。本案即属后者，而且是从阳虚寒饮发展而来的。一诊前因过用温燥而寒饮未得尽去，而阴津已伤，阴津已伤则燥热之痰随之而生，而且兼有气虚气陷，病情非常复杂。绝非单一的温或清所能解决。

　　1、何以既有燥热痰又有寒饮痰 

　　“肺恶寒”，形寒饮冷则伤肺，肺伤则津液不化，而生清稀泡痰易散、易咯出的寒饮痰。“肺苦燥”，燥易伤肺，肺伤则津凝，而生稠厚胶粘、难咯出的燥热痰。正因为生理上肺既恶寒又恶燥，导致了病理上肺既可生寒饮痰又可化燥热痰的相矛盾病机。燥热痰与寒饮痰同存，恰如自然界不同地区同一时期“旱”和“涝”可以同时出现一样。但此案病情更为复杂，它不是栝蒌瞿麦丸的上燥热下寒饮，而是燥热痰与寒饮痰同存于太阴肺。本案患者年事已高，具备阳虚生寒痰的年龄基础，且前十年的“肺气肿”均从温化寒痰治疗有效，故有寒饮痰的一面。但此次咳喘发作后，用温化寒痰之法病反加重，说明另有隐情。一诊时痰黄难咯，尤其痰白中有黄且质粘难咯，心烦口渴，喜冷饮和大便偏干，说明隐情在于寒饮痰中并有燥热痰。这种情况临床中也非少见，它还原了临床上有什么样的病机组合就会有什么样的脉证共存的真实情况。掌握常见而单纯的病证诊治固然重要，但洞察少见而复杂的病机证治，更显辨证论治的真实性、可行性和有效性。

　　（1）燥热痰与寒饮痰表现。辨证要四诊合参，但也要就某些特定脉证进行经验总结。痰是咳喘的主要见症，因而有必要总结“从痰辨证”的经验，以辨明痰之燥热与寒饮属性，从而有助于整体上把握咳喘病机。燥热痰特征有二：一是痰粘，咯出后不易消散，也不易蒸发，与痰出即化的寒饮痰不同。即便是痰质稀薄，白泡沫痰，只要落地难散难化，即是燥痰，而且越咯泡沫痰，津液受伤越重，痰之燥性也越重。二是痰难咯出，不论白痰还是黄痰，也不论痰稀还是痰稠，只要难咯就是燥痰，与寒痰之易咯迥别。本案一诊“痰粘难咯，咯至口边难出，需以手捞之”，可见其痰性之燥，二诊“咳出少量白痰沫，但痰落地不化”，说明燥痰仍未尽化。而寒饮痰特点则有三：一是稀则为饮，白则为寒，因此表现为痰清稀，或带泡沫，不论多少。二是易咳咯出，咯出越多越表明寒痰越重。三是落地化散，难见痰迹，此最具寒饮痰之特征。本案一诊前所咳之痰大体如此，故用小青龙汤有效。即便是一诊，仍痰黄中有白，虽口渴，但冷饮则呛咳，且舌淡苔白润，均说明燥热痰的同时存在寒饮痰，权称之“寒饮燥痰”。其此类痰最常见特点是清稀之痰中夹着少许难以咯出的粘稠痰，不论色之白或黄，阴虚则稠粘而为燥热，阳虚则稀泡而为寒痰，治此当甘寒润化燥痰与苦温燥化寒痰并用，燥痰化则寒痰才易咳出，反之寒痰化燥痰也易消，只温化或只润化都将事倍功半，甚至无益或偾事。临床上，阴虚燥痰与阳虚寒痰同存的肺系疾病不少，温化与润化、甘润与温燥同用的很多，如“二冬二母汤”或唐氏豁痰丸与苓甘五味姜辛汤或二陈汤合方，或温化中加一二味润化，或润化中加一二味温化，甘润与温燥有所不同，这是笔者处方中常见的。

　　（2）本案燥热痰与寒饮痰并存的选方用药。前者需濡润太阴之燥痰，一诊方选唐氏豁痰丸，药用甘寒滋润的石斛、麦冬、天冬、玉竹、知母、瓜蒌皮、天花粉、鲜竹沥等；二诊用二冬二母汤（麦冬、天冬、知母、贝母）等。后者应温化太阴之寒痰，一诊方选苓甘五味姜辛汤和三子养亲汤，药用温燥化痰的干姜、细辛、五味子、法半夏、白芥子、紫苏子。正因为润化与温化并用，才使燥痰与寒痰得以分化，这是本案获效的关键所在。

　　2、《症因脉治》二冬二母汤 

　　本方由麦冬、天冬、知母、贝母组成，有甘寒润化，化痰止咳作用，主治咳嗽喘逆，痰不能出的内伤燥痰。虽说十个咳喘九个寒，总体辨证也多为虚寒、寒饮、寒痰，即便痰热，也多为寒痰郁遏所化。因而燥热痰只占其一二。其实临床未必如此，单独燥热痰确实较之寒饮痰少，但寒痰中夹着燥热痰或燥痰则较为普遍。因此，二冬二母汤使用机会较多。使用要点有二：一是无痰或少痰，二是痰难以咳出，不论多少，也不论白黄，可以说“有一份痰难咯出，即有一份燥痰在身”。治此燥痰宜甘寒清热，润化燥痰，常用方就是本方。此外，石斛、天花粉、鲜竹沥、天竺黄、胆南星等药也常使用。

　　3、《血证论》唐氏豁痰丸 

　　本方由石斛，麦冬，当归，天花粉，茯苓，薄荷，瓜蒌，知母，杏仁，桔梗，枳壳，鲜竹沥，射干，甘草组成。其所治病机为“内热熏灼，炼液成痰，壅塞肺窍，耗伤肺津”。主治“胸痛，咳嗽，喘促，痰稠量多，咯吐困难，口干思饮，水入则呛”。临床上，痰热耗伤肺津证，不仅见于急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、肺炎等疾病，尤其常见于胸腹部各种手术后引起的肺部感染，一旦稠痰上涌，窒塞肺窍，充斥咽喉，将有呼吸骤停之虞。因此，只要是燥热痰所为，彭坚教授认“必用唐宗海之豁痰丸”。

　　本方之所以可以如此倚重，不仅因其所用药物鲜竹沥、麦冬、石斛、天花粉、玉竹、知母、瓜蒌能清化燥热之痰，与干姜、细辛、五味子、二陈汤、三子养亲汤温燥寒痰恰异，而且因其配伍精当。杏仁、桔梗宣降肺气；甘草、射干、白前、茯苓清热利咽；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈等。全方看似庞杂，但在化痰润燥、灵动气机、气血同治上，较之麦门冬汤、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤，设计更周全，药证更贴切。临床上，治燥热痰用麦门冬汤、竹叶石膏汤，以及二冬二母汤效果不显时，不论病轻病重、病急病缓，此方都有不俗表现。尤其鲜竹沥一药，“荡痰热之窠臼，开痰涎之壅塞，功专效宏，卓尔不凡”。缺此则疗效打折。使用时，每剂药可兑服10mL一支的复方竹沥口服液3～6支，即每次冲服1～2支，熬药不及时也可先单独服此药2支，待药煎好后再继续兑服。然用于本案，尚嫌不足。一是缺补气药。所谓“阴虚则无气”，阴虚津伤，多有气虚，只要出现燥热痰，气也随之已虚。痰难咯出既可由痰燥而粘，也可由“气怯”而乏力咳出。故一诊有花旗参和山药，二、三诊之后再加黄芪，全程都含生脉散。二是缺温化燥痰药。肺中燥痰多继生于肺中寒痰，尤其年高或病久者。所谓“治肺不远温”，不仅适应肺寒，也适用于肺热。寒痰是体情，燥痰是标象。“温”是治肺系病的基本定律。故一、二、三诊用唐氏化痰丸或二冬二母汤合苓甘五味姜辛汤之温燥，四诊、五诊用沙参麦冬汤合补中益气汤之温补。如此甘润与温燥、温补与凉滋并举，应对本案寒热虚实夹杂、燥热有余和寒痰饮盛并存的咳喘病机，故始取效。三是缺乏滋补肾阴之药。“五脏之阴非此不能滋”，方中虽有石斛，但非专滋肾阴者，而且一味药也显力薄。故本案重加熟地黄，合方中之当归与甘草，既合贞元饮（熟地黄、当归、甘草）制方之意，也与金水六君煎主药相谋，前者熟地黄补肾阴，当归止咳喘，甘草补脾气，对于阴血虚弱之燥痰咳喘，端的合拍。

　　从唐氏豁痰丸应用中感到，经方药味少用量大，针对的是急性病或慢性病急性发作中的某一二个主症而设。但慢性病病机复杂，病机牵涉到五脏六腑、气血阴阳，又夹痰夹瘀，或化热或变寒，从六经辨证看，诸经合病、并病，抑或坏病均有，诚非四五味药物所能全及。对于这类复杂之病，需要多方位、多靶点兼顾，一张处方没有十五六味药甚至更多，难免顾此失彼。本案一诊用了5个方共20味中药，实属不得已。好在有效才是硬道理，有制之师不畏多。

　　4、滋阴有助润化燥痰，还能与温阳化饮药并用

　　阳虚可能水停，阴虚也可以不能化其气，《内经》说“阴虚则无气”，滋阴有时能使胶着的痰更易移动，滋阴的药更易使燥化药更易发挥作用；滋阴药能与温化药并行不悖，如同有时北要抗旱，南要抗涝一样。病机如果单纯固好，但事实是往往复杂兼见。本案用麦冬、石斛、玉竹、生地黄、龟甲等均对治疗燥痰起到举足轻重的作用，也与温化药并行不悖。

　　5、如何看待本案应用六经辨证 

　　六经病证本身就是六经及其所属脏腑、经络、气血、阴阳失调的结果，后世其他辨证方法都是在六经辨证基础上发展起来的，只是在辨证某一“失调”上有所侧重。面对复杂的病证，就需要在六经辨证的统领下，兼相并用其他辨证方法，在六经的框架下，各种辨证相互补充、各呈其长。 

　　如本案患“慢阻肺”10年，其肺气虚损可想而知。而之所以肺气虚损，又与食纳素少的脾虚有关。所以病10年治10年，虽每次能缓解但总体上难以遏止其病势向重，其根在年事渐高、肾气已经衰惫了。加之多产体弱，壮年损伤肾气，老年肾虚则更甚。本次发病，痰多而气怯难咯，痰实而气虚可知；口干饮水，阴虚内热可知；痰稠难咯，燥痰可知；年高阳虚、遇寒吃凉咳嗽加重，寒痰可知。首诊既有肺脾肾气虚的一面，又有燥痰寒痰并存的一面。如此复杂脉征，用六经辨证，可以涵盖太阴肺与太阴脾之寒饮痰与燥热痰，辨出阳明气热伤津和少阴阳气不足，但如果再结合气血津液和脏脏辨证，则可更简明扼要地辨证太阴与少阴阳气虚弱，所以用保元汤；燥痰寒痰并存，所以并用天冬、麦冬和干姜、细辛、五味子；肺气上逆，所以用前胡、杏仁、桔梗、枳壳。

　　其不止肺气伤损，全身的气血阴阳皆损，所以前年开始就接受健脾补气、滋阴养血等扶正支持治疗，正气进则邪气退，咳嗽乃减。奈何起居不慎，受寒而病发，痰量多而气怯难支，病实而正虚。复内热，口干苦、苔少欠津，需饮水自救，略进温补则更伤其阴气，而内见烦躁不能平卧，可谓见症一大堆了。气虚、阴虚、内热、痰湿，且旧病又有新感。本案表证未曾提及，排除太阳病，里证涉及少阳阳明和太阴少阴。本案虽有内热，但远未至但恶热不恶寒并多汗的阳明内热迫津外泄或燥屎内结等；虽口苦咽干但也未至典型少阳枢机不利，虽可以列入少阳范围，但这个少阳病型较伤寒论里的复杂多了；气虚阴虚诸症，也和太阴少阴两病有所区别。所以运用六经辨证虽然可以涵盖，但不能更精确的指导临床用药。本案更适合气血津液辨证和脏腑辨证。咳嗽痰鸣不能平卧，其病位显然在肺，但其痰湿量多，则肺脾同病，脾为生痰之源，肺为储痰之器。其气阴两伤情况也很明确。治疗上救其气阴化其痰湿清其内热即可。没有表证，无需考虑解表发汗，纯治里证即可。虽是新感引发，但表现以里证为主，当治从里。