▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
邹某，男，时年53岁，体质壮实，素喜食肥甘厚腻，无“三高”病史。初诊：2013年12月30日。
【发病过程】
12月26日晚着凉第二天午后出现恶寒发热，体温达39.4℃，急服退热西药，出一身汗后，热退身凉，一夜无恙。自恃身体壮健，28日爬山再次受凉，晚上又寒热阵作。29日一早，神疲乏力，全身骨节疼痛，虽厚衣仍怕冷，时作寒战，无汗，鼻塞声重，口苦、口渴不欲饮，纳眠可，小便不黄，大便软、无腹泻；舌边尖稍红，苔白中衬黄稍欠润，脉浮紧数，重按有力。体温38.9℃。
【辨证论治】
西医诊断：病毒性感冒。
中医诊断：感冒（太阳风寒表实兼邪欲入阳明、少阳证）。
治法：汗、清、下、和、补法同施。
此为太阴与少阴已弱之人，受太阳风寒遏郁、阳明初欲化热、少阳胆火渐露上炎、阳明胃腑不虚之感冒，当汗、清、下、和、补同施。
处方：大青龙汤合小柴胡汤加减：生麻黄20g，桂枝15g，白芍15g，葛根30g，杏仁10g（打），生石膏80g（先煎），知母15g，山药15g，柴胡30g，黄芩10g，姜半夏10g，沙参20g，生大黄10g（后下），青蒿30g（后下），神曲10g，生黄芪30g，制附子20g（加蜜先煎60分钟），炙甘草10g，生姜10片，大枣10枚（掰）。2剂，每剂煎2次，2剂中药共分成6份，每份约200毫升，不分昼夜每隔2小时服一份，服如桂枝法。2剂24小时内服完。
【随诊过程】
二诊：2014年1月2日
服第一服药后，诸证加重，寒战发热，厚衣不得其汗，体温升至39.3℃。嘱续服第二服，并盖被啜热粥，得周身汗出，体温降至37.9℃；第三服后再得周身汗出，大便稀泻一次，体温降至37.6℃；第四服未再得汗，但再得大便畅泻一次，晨起体温降至36.6℃，恶寒和头身痛去；说话仍稍带鼻音，神稍困，体稍乏，口稍干苦，大便稀溏，胃口稍差，所幸食量未减。苔薄白，脉弦细尺稍弱。此太阴与少阴阳虚气弱更兼太阳余邪未尽之证。嘱第五、六服不再服用。电话处三方：
方一：桂枝人参汤合玉屏散加减：桂枝20g，党参15g，炒白术15g，干姜5g，炙黄芪30g，防风10g，神曲15g，制附子5g（先煎），生姜6片，大枣6枚（掰），炙甘草10g。1剂，水煎服，分二次，出差前服完。
方二：处方一免煎颗粒剂：6剂，每天服1.5剂，三餐饭后滚开水冲服，共服4天。
方三：晨服中成药补中益气丸10g，晚服中成药小柴胡颗粒冲剂2袋，共服4天。
药后按时出差，无恙归来。
【按语】
本案因复受寒引起的太阳风寒表实兼邪、欲入阳明和少阳之证，属于三阳同病。年逾五旬，生理上已少阴太阴阳气虚。如何快速退热而又不复发热，在治法上要不适时机地实施“截断扭转”。“截断扭转”上个世纪80年代由上海姜春华先生提出的，总体思想是：温病卫分治气，气病治营；即卫分表证尚未入气分，治卫分证的同时清其气热，使气热出表；气分证尚未入营分，清气的同时凉其营热，使营热出气，这与叶天士的“透热转气”和“先安未受邪之地”的战略思一致。将其治法移治六经病，则可有多重含义。
1、清法、下法不嫌其早：如病太阳，在发汗的同时兼清阳明、下腑实，截断邪气入里，使气热得清，这有益于解太阳之表。一般用生石膏30-60克（先煎）；生大黄5-10克或加玄明粉15克分冲（后下）。如何防止早清和早下不会引邪入里，方法是在没有三阴阳虚之明证之时，也配用制附子、人参、黄芪顾护胃气，扶正气而阻邪入里。本案一诊的临床表现是一派太阳风寒表实之象，但“口渴不欲饮”已示内在阳明气热之机，而“大便软不腹泻”表明腑气不虚，可任攻下，故用石膏和大黄。
2、经腑同治，清下同施：这种治疗方法是扭转邪气入里势头，尽早驱邪外出，适合于太阳实证又兼心烦口渴、大便秘结之证，形成汗、清、下三法并举祛邪外出。但并非一定要阳明气分热和腑实证具备或明显时应用，只要病机已露阳明经腑同病，即应先其时而清下。何谓“先其时”？如大便溏滞不爽，或大便粘滞，或大便有不尽感，均表明肠腑气滞不畅；平时大便虽不秘结但也不易腹泻，或平时大便、偶会腹泻，但体质尚强能耐泻下，均是可下之时。用泻的目的不是治疗阳明腑实，而是借谷道祛邪于外。明代吴又可说“大黄为祛邪而设，非为结粪而设”，是则，泻下和发汗，手段与途径不同，驱邪于体外则一。此时并非要“痞满燥实坚”才用下法，即能先于阳明腑实之前，就可启用大黄，而且要生用后下。
当今三餐肥甘厚腻、饱食，感冒之前多数带有阳明气热和肠道积滞倾向，为感冒后邪气可能蹯踞阳明、负隅顽抗留下隐患。所以，感冒之初，就要寻得“时机”，不妨“因地制宜”地截断扭转，尽可能早用石膏和大黄，兼湿热者则用黄连、黄芩、黄柏等，邪气尚未入里即已被清化或泻出，即便入里亦无藏身之所。临床上只要有汗、下、清三法并用的感冒，寒热愈重好得越快，效果远速于西医。所熟知的大青龙汤、桂枝二越婢一汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、柴葛解肌汤、九味羌活汤，防风通圣散等，都是不失时机地汗法同时使用或清、或下、或既清又下的方例，用好了都是1-2天病愈。患者素体壮实，平时酒肉过食，四天中、两次感冒发烧，和阳明肠腑素有积滞关系密切。因此，一诊即用石膏与大黄，不仅热退，而且为二诊温补太阴与少阴奠定了基础。
3、表病治里，既治表之已伤，又先安里之“未受邪之地”：笔者发现，多数风寒表实证的第二、三天，有欲入阳明的趋势，如心烦、口渴、大便干、舌尖边稍红等，甚至即便心烦而不躁，口渴不甚引饮，便软而干燥，只要舌不淡、便不稀，体质尚壮，就可在太阳表证大力发汗的同时，着手清下，务求汗、清、下三法联合早用。如此既透热转气，又截断扭转，形成协同的“早”、“短”、“准”的疗效，使邪有出路。里邪去，则表邪易解，邪去则正安，多能药后一二天之内，即热退身凉，疗效明显快于和优于西药。但要指出的是：祛邪易伤正。在强调早用汗清下法的同时，也要强调二点，一是中病即止，避免过剂伤正。一般说，只要汗出和便通或便泻，邪多已溃，热必大清，当见好即收，即便余邪未净，也要“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，不可恋战。所以，三法联用，1剂起，2剂止，最多不过3剂。煎服法上，要浓煎二次，每天服2剂，分5-6次服，不分昼夜频服。得汗出、便通体温下降，即停后服，不必尽剂。当重新辨证，开具善后处方。如热仍未退，当重新审视辨证和用药是否有误，易他方治疗。本案一诊2剂中药分成六服。服完第4服热退，故止后服，并于二诊重新拟方善后。二是要配伍制附子、人参、黄芪、白术等补益三阴正气药，使汗、下、清能尽展其祛邪之长，而力避其伤正之短。仲景有“不可发汗”，“不可下”，“不可吐”，“其表不解，不可与白虎汤”（《伤寒论》条文第170条）；“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”（《伤寒论》条文第81条）等，吴鞠通有白虎汤五禁，皆是指不可单纯用汗、清、下法。当与人参、黄芪、制附子等益气温阳药物配伍应用时，则是可逾越“雷池”和禁区。本案一诊用大青龙汤加大黄与太子参、黄芪、制附子并用即充分的体现了这一治法。
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
