▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
张某，女，时年25岁，喜思易虑，体瘦，易疲乏。15岁初潮，一直有痛经。初诊：2013年12月7日。
【发病过程】
痛经加重2年。表现为月经前一天小腹有紧缩感，月经将来前2-3个小时紧痛如绞，月经第一天前半天痛如刀割伴恶心甚至呕吐，随即头冒冷汗，热敷减不足言，不能工作，必得止痛西药始得缓解。月经周期尚准，经前乳房不胀，经期6天，经量中等，色紫带少许小血块。纳寐、二便尚可。曾从肝寒气滞兼肾气不足治，分别在经前1周、经前感小腹紧缩时、月经第一天用当归四逆汤合暖肝煎、震灵丹合当归四逆加吴茱萸生姜汤和艾附暖宫丸合陈氏温经汤治疗，痛经虽减，但仍需服止痛西药才能上班，而且食纳减少，余症依然。
【首诊证候】
刻诊：脸色憔苍，四肢冰凉，神疲乏力，语怯声低，舌质小淡紫、苔薄白，脉沉弦细。
【辨证论治】
西医诊断：原发性痛经。
中医诊断：经行腹痛（气滞血瘀，寒凝胞宫）。
治法：温经散寒，活血化瘀，补益肝肾。
此三阴阳气与精血不足，寒凝胞宫，气血不通之证。顺着月经节拍，再处三方治之：
方一经前止痛：月经前期及月经第一二天，大辛大热温化与温透少阴寒凝，温活厥阴瘀血，麻黄附子细辛汤、乌头汤加减：制附子15g（加蜂蜜、生姜先煎半小时），制川乌15g（与附子一同先煎），细辛10g，生麻黄10g，桂枝10g，肉桂5g（后下），赤芍10g，乳香5g（包煎），没药5g（包煎），五灵脂10g（包煎)，生蒲黄10g（包煎），莪术15g，广木香5g，全蝎3g（免煎剂分次冲服）。4剂。每剂煎2次和匀，3餐饭后温服。月经前1-2天小腹紧束时服，至月经来潮第1天止。
方二经期调经：月经期第1天，温经化瘀，养血益气，《金匮》温经汤加减：当归10g，川芎10g，熟地15g，桂枝10g，吴茱萸5g，红糖10g（冲服），当归10g，赤芍10g，丹皮5g，姜半夏10g，炮姜10g，麦冬10g，阿胶10g（烊化服)，党参10g，炙甘草10g。5剂，每剂煎2次，煎服法同方一。
方三经后温补：月经干净后，温少阴阳气、养厥阴血，补太阴气，调肝汤、保元汤加减：山萸肉10g，山药10g，当归15g，白芍10g，阿胶10g（烊化服），炙甘草10g，巴戟天10g，仙灵脾10g，炙黄芪15g，党参10g，鹿角胶10g（烊化服），川芎10g，肉桂5g（后下），紫石英20g（先煎），菟丝子10g。10剂，1剂服2天，早晚服，中午服人参养荣丸8g，共服20天。
【随诊过程】
二诊：2014年1月7日
12月30日来潮，痛大减，间断性小腹痛，精神振作，手足转暖，怕冷减轻，经色红活，经量也增，6天干净，食纳香，二便调，睡眠深。舌稍淡紫、苔薄白质瘦小，脉弦细弱。
现月经刚尽1天，效不更方，初诊方一去制川乌、生麻黄；加党参15g，经前至月经第一二天服3剂。方二与方三不变，方二5剂和方三10剂，煎服法均与一诊同。
接连服2月经周期，痛经消失。
【按语】
1、经前止痛为什么用麻黄附子细辛汤和乌头汤？本案痛经乃属寒凝胞宫，气血痹阻，不通则痛。胞宫寒凝，根在少阴。故既需用大辛大热之乌头汤以温化其凝，又需用大辛大热之麻黄附子细辛汤以温透其寒。究乌头汤（麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、川乌、蜜）原治“病历节不可屈伸”之寒湿痹痛之历节，其效多立竿见影。乌头与附子同类，更善祛少阴之寒而镇痛；麻黄发汗宣痹，能透少阴之寒而外散；芍药、甘草养血柔筋，缓急舒挛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌附温经止痛，不使温散太过；白蜜甘缓，解乌附之毒。如此之辛热温阳散寒之方移治本案寒凝痛经，可谓与病机相谋。如果把乌头看作是附子，那么乌头汤已含麻黄附子细辛汤之大概。然则，乌头汤散寒止痛有余，温阳透寒不足，而少阴之寒如得乌头与附子相伍则温化与温补并举，麻黄与细辛共用则温透之力更大。要使如此“冰凝”之痛经得到有效缓解，非再合麻黄附子细辛汤不可。但合用之方不可过用、久用。所以本案只在痛经欲作之时和已作之初，短暂使用3-4天，痛减即止，见好即收，亦《内经》“大毒治病，十去其六”，衰其大半即止之意。
2、经期服药为何用温经汤？经期之治多要在调经，调经之要即在调血，调血之要无非养血、和血、活血。班秀文先生巧用“活、和、补”治疗痛经，即经前防痛以活血为主；经期治痛，以调和气血为主；经后调养，以补益气血为主。这种治疗思想直接指导着本案的诊治思路。但视其选方用药，均系四物汤为主。验之经期用四物着眼和血，不论寒热虚实，血和则经和，乃稳妥之方（史宇广，单书健《当代名医临证精华，不孕专辑》中医古籍出版社1988年1月58-60页）。
本案痛经，正当经血来潮之际，既要行血更要和血，既要化瘀又要补血，因而选含四物汤的温经汤。该方原治“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急……”之冲任虚寒兼有瘀血引起的崩漏。本案痛经，标证属寒凝血瘀之实痛，而本质则是“不荣则痛”之虚痛，而且虚在三阴阳气与气血的不足。而温经汤寓胶艾四物汤、桂枝汤、吴茱萸汤三方，应对着阳虚、血虚、血寒、血瘀之病机，重点在“瘀血在少腹不去”，因而广用于妇科血虚有寒夹瘀的诸多疾病。寒性痛经即是其常治之病，轻者经期服之即效，重者如本案则当先行辛热温化、温散之方，然后经期服之始效。
3、经后期何以选调肝汤、人参养荣丸？不论是原发或继发性痛经，也不论寒热虚实，最能取信病人的是止痛，最能体现水平是防复。笔者体会，实性的“不通则痛”用活血、行气之类药，取效较速，但复痛率较高，疗效巩固稍难，更易复发。而虚性的“不荣则痛”用补益药，止痛较慢，但一旦取效之后疗效更易巩固，不易反复。不论虚实，止痛容易，防复则难。因此，痛止之后的调治，更彰辨证论治的水平。
本案15岁初潮稍嫌其晚，体瘦神乏，又嫌其稍虚，尤其怕冷、语怯、舌淡、脉弱，更属少阴与太阴阳气不足。因此，经尽之后则大举议补。一手立足后天太阴脾，用保元汤和人参养荣丸；另一手立足先天少阴肾，用傅青主调肝汤。以调肝汤治“少腹痛于行经后，乃肾气涸也。……乃肾虚不能养木，肝木必克脾土，故尔腹痛也”，是专治经后腹痛之方。观其用药，山药五钱，阿胶三钱，当归三钱，白芍三钱，山萸肉三钱，巴戟天一钱，甘草一钱”，当归、阿胶、白芍、山茱萸立意补肝；而山药、甘草功在健脾；而巴戟天专主益肾，亦扶土以抑木和补肾以养肝的三经并治方。移治本案虚寒性痛经，仍嫌其补肾不足，故加仙灵脾和紫石英以助巴戟天之力；补脾力也逊，故加党参、黄芪以助山药与甘草之力。然气血久虚之人精血多亦不足，故再加鹿角胶以助阿胶补肾中精血。此外，本案患者性格内向，素有肝郁之机，再加菟丝子配合巴戟天，补肾固督以养肝中阳气，肝阳充旺，则其气不易抑郁也。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
