▲傅应昌,广东省名中医,主任中医师,阳江市人民医院原副院长,从事中医临床近40年,临床经验丰富,辨证精确,用药稳妥,擅长外感热病、咳嗽、不孕不育症、颈椎病、腰腿痛、中风、高血压病、冠心病及慢性胃炎的治疗。主持省级科研立项3项,参与4项,主持市级科研立项5项,参与4项。发表国家级论文15篇,省级论文8篇,并参与1部专著的编写。
医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。
【基本资料】
黄某,男,时年45岁,2021年9月15日初诊。
【发病过程】
患者上腹疼痛反复发作1月余,先后用过雷尼替丁、三九胃泰等治疗,近几日来疼痛加剧,用上述药物治疗无效而来门诊。
【首诊证候】
主诉:上腹疼痛1月。
刻下见:上腹疼痛1月,伴腹胀,伴反酸、嗳气,灼热,烦躁,胃纳欠佳,大便硬。
既往史:无乙肝、结核等传染病史。无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史;药物、食物过敏史。
体格检查:神清,腹平软,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾胆囊肋下未及。中医情况:舌质红,舌苔白,脉象洪。
【辨证论治】
中医诊断:胃脘痛病。
辨证分析:患者腹痛反复发作,无明显规律性,常伴腹胀,时有泛吐酸水,伴有灼热、烦躁,大便干燥,舌质红,舌苔白,脉洪。中医辨证属胃热灼盛型胃脘痛,治宜清泄胃热、理气止痛。
治法:清泄胃热、理气止痛。
处方:白虎汤加减。柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、甘草5g、延胡索10g、川楝子10g、黄连6g、吴茱萸1g、石膏10g、知母10g、大黄10g、黄芩10g,共7剂,每日1剂,水煎内服。共7剂,日一剂,水煎,早晚分服。
【随诊过程】
二诊:9月22日
刻下见:上腹疼痛1月,伴腹胀,伴反酸、嗳气,灼热,烦躁,胃纳欠佳,大便硬。
中医诊断:胃脘痛病。
治法:清泄胃热、理气止痛。
处方:柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、甘草5g、延胡索10g、川楝子10g、黄连6g、吴茱萸1g、石膏30g、知母10g、淡竹叶10g、菊花10g、黄芩10g。共7剂,日一剂,水煎,早晚分服。
三诊:9月29日
刻下见:已无腹痛,觉口气热,头痛,烦躁,胃纳一般,睡眠差,大便硬,小便黄。
中医诊断:胃脘痛病。
治法:益胃生津,养阴除烦。
方药:黄连5g、知母10g、黄芩10g、地黄15g、牛膝10g、石膏30g、淡竹叶10g、菊花10g、麦冬10g、葛根30g。共7剂,日一剂,水煎,早晚分服。
【按语】
辨证思路:本证里热炽盛,故灼热烦躁;胃热津伤,故胃纳差、大便硬;脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛,但未致阳明腑实,故不宜攻下;热盛津伤,又不能苦寒直折。方中石膏辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热,故为君药;知母苦寒质润,一助石膏清肺胃热,一滋阴润燥。佐以甘草益胃生津。
基本方:白虎汤。知母9g、石膏30g、炙甘草3g、粳米9g。
治疗经验:本方主治阳明气分热盛之证。凡伤寒化热传入阳明,或温热病邪传气分,皆可致此。临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。主药石膏,辛甘大寒,以制阳明(气分)内盛之热;知母苦寒质润,一能助石膏清肺胃之热,二能润燥以滋阴;甘草、梗米,既能益胃护津,又可防大寒伤中之弊,共为佐使。本方在《伤寒论》是用治阳明热证的主方,在温病学范围是用治气分证的代表方,两类疾病均属里热证。在临床使用时石膏用量宜偏重,方能生效。
患者初诊连服7剂后,症状改善不明显,二诊石膏加量,淡竹叶、菊花共用,清热之功更佳,患者自诉服用一剂后,见效明显,腹痛即除。三诊患者觉口气热,头痛,烦躁,胃纳一般,睡眠差,大便硬,小便黄,故加麦冬、葛根,养阴生津,清心除烦,七剂后患者愈,追访一年未复发。
(本案编者:蒋雪峰)
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。