▲傅应昌，广东省名中医，主任中医师，阳江市人民医院原副院长，从事中医临床近40年，临床经验丰富，辨证精确，用药稳妥，擅长外感热病、咳嗽、不孕不育症、颈椎病、腰腿痛、中风、高血压病、冠心病及慢性胃炎的治疗。主持省级科研立项3项，参与4项，主持市级科研立项5项，参与4项。发表国家级论文15篇，省级论文8篇，并参与1部专著的编写。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
张某，男，时年50岁，2019年8月14日初诊。
【发病过程】
患者半年余前开始出现失眠，平均一晚上睡眠时间4-5小时。
【首诊证候】
刻诊症见：患者诉失眠半年，伴随烦躁，难以入睡，入睡后梦多、易醒，口干口苦，容易口臭，精神尚可，胃纳一般，大便偏干，小便正常，舌淡红、舌尖红、舌苔黄腻，脉滑数。
【辨证论治】
中医诊断：不寐。
证候诊断：肝火扰心证。
治法：清泻肝火，宁心安神。
处方：龙胆泻肝汤去当归，加鸡内金、淡竹叶、麦冬。龙胆草10g、柴胡10g、黄芩10g、栀子10g、泽泻10g、通草10g、车前子15g、地黄15g、炙甘草5g、鸡内金10g、淡竹叶10g、麦冬10g。7剂，水煎内服。
【随诊过程】
二诊：2019年8月21日
患者诉心烦好转，口臭改善，睡眠稍有延长，大便溏，舌脉变化不大。在上述基础上去地黄，继续守方治疗。用方：龙胆草10g，柴胡10g、黄芩10g、栀子10g、泽泻10g、通草10g、车前子15g、炙甘草5g、鸡内金10g、淡竹叶10g、麦冬10g。7剂，水煎内服。
三诊：2019年8月28日
患者夜间睡眠可延长至5-6小时，但仍梦多。心烦、口臭、口干口苦有好转，舌淡红舌尖偏红，舌苔薄黄腻，脉滑。在二诊基础上去通草，加远志，石菖蒲，变更为：龙胆草10g，柴胡10g、黄芩10g、栀子10g、泽泻10g、车前子15g、炙甘草5g、鸡内金10g、淡竹叶10g、麦冬10g、远志6g、石菖蒲6g。继续7剂，水煎内服。
一周后电话复诊，患者诉睡眠尚可，精神状态，心烦口臭等不适缓解，嘱其继续服药7天以巩固治疗。
【按语】
患者半年前因工作压力过大开始出现失眠，考虑精神原因引起肝气郁结，从而肝郁化火，肝火偏盛，阳不入阴，阴不制阳，则出现失眠现象。此医案中患者肝郁化火情况明显，故使用龙胆泻肝丸加减治疗。龙胆泻肝丸方出自金元《兰室秘藏》，有清肝利胆、利湿热作用，方中当归相对燥热，故去当归。考虑患者有肝火扰心出现的烦躁中，易怒现象，加淡竹叶、麦冬清心火。患者容易口臭，考虑脾胃运化失调，加鸡内金以助消化。二诊时患者溏便，考虑是火邪湿毒外排的表现，但为避免患者大便进一步溏稀，则去生地。三诊时患者情况好转，梦多，加入远志、石菖蒲豁痰开窍安神。
（本案编者：范慧婕）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
