▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
罗某，女，时年67岁，患者因“发现澳抗阳性20年，乏力、胁肋胀痛1月”于2018年1月20日入院。
【发病过程】
患者20年前体检发现澳抗阳性，肝功能具体不详，未行系统诊治。2017年12月开始出现明显乏力、胁肋胀痛，抽血显示：ALT 56U/L、AST 56U/L，在门诊行CT检查提示早期肝硬化，为求进一步确诊和明确下一步治疗方案，由门诊收入院。
【首诊证候】
入院症见：精神疲倦，乏力，胁肋胀痛，重度焦虑，睡眠障碍。体查：轻度肝病面容，肝掌（+），肝区扣击病（+），舌暗红，苔白，脉弦滑。
心理及睡眠状态评估：有抑郁病史，入院时采用汉密顿抑郁量表评分，HAMA总分为25分；失眠病史10余年，且有进行性加重，主要表现为入睡困难、易醒、多梦，醒后难入睡，现平均每天睡眠时间不足4小时。入院时彼兹堡睡眠质量指数评分，PSQI总分为19.42分。
肝穿病理检查结果：G2S4，脂肪肝（轻度）。
【治疗经过】
西医诊断：乙型肝炎后肝硬化，轻度脂肪肝，2型糖尿病。
中医诊断：肝着（肝郁脾虚，湿瘀互结）。
治疗经过：医生护士从接管患者起，运用中医整体思维全面评估患者情况，并以问题为导向施行个体化治疗和延续健康管理。住院期间缓解了患者重度焦虑情绪，使患者克服心理障碍完成肝穿活检术，并能正视确诊为肝硬化的病情，下定决心选择恩替卡韦口服抗病毒，安络化纤丸口服抗肝纤维化治疗，让患者带着战胜疾病的信心出院回家。出院后把患者纳入专科慢病管理体系，每季度为患者做中医体质评估并制定个体化中医健康调养方案，并通过定期面对面交流、电话随访、微信平台、健康俱乐部等形式进行持续3年多的健康管理。
【随访管理重点】
1、以《个体化中医健康调养方案》为切入点进行持续健康教育
把患者纳入我科专科慢病管理中心，通过定期面对面交流、电话随访，微信平台，健康俱乐部互动等方式进行长期跟踪管理；根据患者病情和体质为患者量身定制个性化《中医健康调养方案》，根据四时变化及时调整调养方案；指导患者坚持每季度复诊，不适随诊。
2、无微不至的心理疏导
充分应用家庭力量，指导患者家属关心尊重患者，避免表现出急躁、厌烦的心理，多与患者沟通，令其保持快乐的心境。把患者纳入专科病友交流微信群，在微信群上每天早晨为患者发送“心灵鸡汤”——心灵点滴（内容涵盖自信、坚持、感恩、行善、释怀等方方面面），每天引导患者“美好的一天从正能量开始”，促进患者保持身心健康。
3、多维度纠正睡眠障碍
根据睡眠状况评估结果定期指导患者睡眠卫生知识，如睡前力戒多愁焦虑或纠结白天的事情，或总想着怎样才能睡着，倦时上床，入睡后，如果中途醒来，不要睁开眼睛，不要开灯看表，并顺应四时变化调整睡眠时间。指导患者顺应节气变化进行药膳食疗，如春季善用疏肝健脾，条达气机之品，如用麦芽、玫瑰花等煎水代茶饮，以条达气机。鼓励患者恢复兴趣爱好，如听音乐、书法，阅读，以愉悦情绪改善睡眠。根据症状变化指导患者中医特色助眠方法，如夜交藤煎水沐足，穴位按摩，睡前做“鸣天鼓”等。
【治疗效果】
经过3年多的抗病毒、抗纤维化药物治疗及持续健康管理，解决了患者躯体不适、心理、睡眠、自我健康管理等问题，大大提高了患者生活质量，并让患者成为我科慢病管理体系中的“内行患者”。2021年3月再行肝穿活检术结果显示：G1S2，乙肝肝硬化病情得到明显逆转，且脂肪肝痊愈。
【按语】
本案患者因自己有乙肝病史，总是担心被歧视和传染给身边的人而变得自卑，不爱社交，心理问题成为其主要问题，引发了患者的睡眠问题，主诉长年眠浅、多梦。确诊为肝硬化后，患者想到可能出现腹水、肝性脑病、肝癌等预后，对治疗失去信心。池晓玲教授认为，以问题为导向有的放矢破解治疗难题，才能有效提高治疗水平和患者满意度。正如本案例，解决患者心理问题成为一切治疗活动的开始。医生护士不断关心鼓励患者，引导患者说出内心的真实想法，让患者真正理解肝穿活检术的必要性和安全性，确诊病情后让患者认识到代偿期肝硬化逆转的希望，出院后鼓励患者积极参加社交活动，如定期参加专科健康俱乐部活动，从而让患者积极进行自我健康管理，促进康复。
池教授认为，家属的配合与支持对促进患者身心健康至关重要，特别是对存在心理问题的患者，更离不开家庭和社会的关爱。在患者住院期间及出院后，家属给予了积极的配合与支持，包括住院期间的陪伴；制作各种营养餐；出院后的定期随访、复查，并给予了经济上的支持，患者能购买经济能力承受范围内的药品；同时鼓励陪伴患者外出参加活动，如参加病友会活动，多渠道获得心理支持和抚慰，让患者走出心理障碍，重返社会。
对慢性疾病的治疗，除了药物干预，池教授强调，坚持长期健康管理对改善疾病结局至关重要。本案例重视出院后患者的长期随访和管理，能有效地帮助临床医生护士梳理患者问题，指导患者有效进行健康管理，从而提高了患者的治疗效果，改善了治疗结局。
（本案编写：罗利娟、邓燕妹、张朝臻）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
