▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某，女，时年49岁，患者因“发现脂肪肝19年，右胁隐痛加重2月”于2022年7月15日入院。
【发病过程】
现病史：患者2003年前因肥胖、肝功能异常诊断为非酒精性脂肪肝。之后反复多次因肝功能异常、右胁隐痛于我院肝病门诊就诊，服用血脂康、疏肝降脂片、鳖甲煎丸、双环醇片治疗。近两个月来患者右胁隐痛加重，伴食欲下降，便溏2-3次／日。2022年7月4日，抽血生化：谷丙转氨酶（ALT）76↑U／L，谷草转氨酶（AST）61↑U／L，Y-谷氨酰基转移酶（GGT）56↑U／L，尿酸（UA）428↑umol／L，葡萄糖（GLU）7.27↑mmol／L，甘油三酯（TG）2.70↑mmol／L，总胆固醇（TC）5.80↑mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.06↓mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.74↑mmol／L。为求进一步治疗于2022年7月15日收入我科。
个人史：独居，未婚未育，曾停经10年，后因面瘫服活血化瘀药物后月经间断来潮。
家族史：父亲因患肝癌于2005年去世，母亲有糖尿病史（已故）。
【首诊证候】
入院症见：患者精神疲倦，乏力，右胁隐痛，胁痛数字评分法（NRS）：4-5分（中度疼痛），口干无口苦，纳可，眠差，难入睡（近10年因工作原因凌晨1-3点入睡，近半年失业后凌晨4-5点入睡），小便正常，大便溏2-3次／日。舌暗红，有散在裂纹，苔薄黄，脉弦。
健康评估：身高：162cm，体重：93.5kg，BMI：35.63；腹围：102cm，臀围106.5cm，腰臀比=0.96。心理状态评估：患者独生女，未婚未育，父母已故，独居，已经失业两年，采用广泛性焦虑量表(GAD-7)：11分（中度焦虑）
相关检查：甘油三酯（TG） 2.54↑，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 0.89↓，尿酸（UA） 395↑，葡萄糖（GLU） 6.31↑，糖化血红蛋白 7.9↑，内脏脂肪含量检测：内脏脂肪面积220cm²，腹部皮下脂肪面积344cm²；上腹部MR平扫＋增强：中度脂肪肝，中度慢性活动性炎症，胆囊息肉。
【治疗经过】
西医诊断：脂肪肝；2型糖尿病；高脂血症；多囊卵巢综合征；左面瘫。
中医诊断：肝癖（肝郁脾虚证+湿瘀热结证）。
主要治疗经过：内治疗法：予血脂康胶囊、疏肝降脂片、双环醇片、鳖甲煎丸等口服护肝降脂。中药方面，以标本兼治为则，以疏肝健脾、祛湿活血养阴为法，予辨证中药汤剂口服。外治疗法：予平衡火罐治疗-通络祛湿，活血止痛，平衡脏腑功能。健康指导：指导患者低糖低脂高纤维饮食；加强心理疏导，睡眠卫生知识、运动等健康知识指导。
【主要治疗措施】
1、平衡火罐治疗
在为本患者进行平衡火罐治疗时，应用生物全息理论选择治疗部位和留罐穴位，即根据此患者的主要病位在肝、脾，选择肝脏、脾脏在背部的投影区施以平衡火罐疗法，并选择投影区上重点排“湿、瘀”毒邪的脾俞穴和肝俞穴进行留罐治疗。
根据患者肥胖状态（体质指数为35.63kg/m²），选用大号玻璃火罐实施背部平衡火罐治疗，具体操作步骤和方法如下：（1）闪罐：在背部双侧膀胱经各闪罐3个来回，每个来回闪12~15次；（2）揉罐：闪罐后用温热火罐的罐底沿督脉及膀胱经走向按揉背部3个来回；（3）推罐：将温热润滑油均匀抹于腰背部，将带适中负压的火罐罐口紧贴皮肤，沿督脉和膀胱经走向推罐3个来回，推罐顺序先中间后两边，以患者不出现明显疼痛和皮肤出现红晕为度；（4）抖罐：将带适中负压的火罐罐口紧贴皮肤，沿背部双侧膀胱经各抖罐3个来回；（5）留罐：在背部膀胱经取双侧肝俞、脾俞穴等留罐5min。操作过程保护患者隐私，做好保暖，随时检查火罐吸附情况，以局部皮肤紫红色为度，当患者感觉疼痛、过紧，及时起罐。平衡火罐治疗每4天执行1次，每次治疗20分钟，住院期间，患者共完成3次平衡火罐治疗。
2、配合辨证施膳、运动、情志疏导
饮食不节是此患者的重要致病因素之一，依据患者病情并结合当前“小暑”节气及患者久居岭南湿地、嗜吃冰冻饮品等特点，进行个体化饮食指导。如反复向患者宣教寒凉、高热量饮食习惯对其体质及健康状态带来的危害，指导患者戒冰镇饮品、水果，住院期间根据医院饭堂餐单多选择含芡实、燕麦、小米、陈皮、山楂、三七、乌梅、酸枣仁等健脾化湿、活血养阴的食物或药食两用之品。出院时指导患者应用药膳食疗进行自我调养，膳食处方1：三仁汤，白寇仁3g，薏苡仁30g，南杏仁6g，水煎200ml代茶饮，每日1剂，3天为1疗程；膳食处方2：酸枣仁小米粥，酸枣仁10g，桃仁5g（捣烂），小米50g，煮成1-2碗粥，每日1剂，3天为1疗程。
根据此患者极少参与社会活动，自卑焦虑的特点，治疗护理上给予充分的关爱和沟通，耐心倾听患者的心声，给予真诚的指导，获得患者的信赖和配合。根据患者久卧少动，对“运动减重”缺乏信心的特点，护理上纠正患者运动只为“减重”的错误认识，指导患者选择的运动项目以舒展全身经脉气血运行为目的，以不疲劳为度，让运动达到“消耗过剩热量而不伤正气”的效果。具体指导如下：（1）指导患者每天早晨7点起床，在病房坚持做30分钟八段锦。（2）指导患者每天做“疏肝通络按摩手法”疏肝通络，预防胁痛：先掌揉期门穴2分钟；然后指揉章门穴2分钟；再掌擦胁肋部5分钟，以局部有温热感为度。每天早晚各做一次。选穴依据：募穴：募穴在其所属脏或腑邻近，具有既能补又能泄的功能：具有补虚、泄实、排毒、保健功能。期门穴：肝经之募穴，为疏肝理气强穴。章门穴：脾经之募穴，八会穴之脏会，可疏肝理气、健脾祛湿。（3）根据《素问·缪刺论篇》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”。五输穴是指每条经在人体的肘膝关节以下的5个特定腧穴，反映脏腑经络状态、调节气血运行，是针灸治疗常用的有效穴，且便于操作。指导患者拍打胆经上五输穴循行段，第次拍打10-15分钟，每天拍打1-2次。
【治疗效果】
经过11天的内治、外治联合治疗，患者出院时胁痛症状较入院前明显改善（胁痛发作频率由反复发作降为偶发，胁痛评分由4-5分减为小于2分）；乏力、口干等症状明显减轻；自我健康管理意识方面，患者有了改变生活作息不规律、嗜甜食、懒散少动、熬夜等不良习惯的意识和信心，并自愿加入脂肪肝慢病管理，接受长期健康教育和随访管理。
【按语】
中医外治疗法是池晓玲教授多维立体系列疗法体系中的重要治疗体系之一。本个案发挥中医外治疗法优势，根据患者“肝失疏泄，脉络痹阻，不通则痛”的特点，采用平衡火罐外治疗法进行治疗——通过对患者背部的督脉、膀胱经、肝俞、脾俞等经穴进行闪、揉、抖、推等机械刺激，加之温热效应和平衡手法，使经脉气血得到疏通，使皮下毛细血管扩张，血液循环加速，从而加快机体皮下脂肪的新陈代谢，加快体内毒素排出，从而达到温经通络，祛湿散瘀，通则不痛，有效缓解患者胁痛症状。
池教授强调，饮食和运动管理是改善NALFD患者健康状态的两大基石。本个案除了应用平衡火罐外治技术缓解患者胁痛症状，并非常重视纠正患者不良饮食、运动、情志等行为习惯。在为患者进行饮食、运动指导时，紧绕患者“胁痛”的病因病机，抓住患者以“脾虚”兼“阴虚”为本，以“湿热”和“血瘀”为标，本虚标实的病性特点，如：饮食处方选择“清热祛湿而不伤正气”的“三仁汤”，用“酸甘养阴”的“酸枣仁小米粥”改善患者“阴虚”、眠差。运动处方以八段锦、经穴按摩等舒展四肢、经络的有氧运动为主，达到促进全身气血流动而不疲劳，易于执行，循序渐进的效果。
NAFLD目前尚缺乏根治药物，池教授认为，通过健康教育和行为干预纠正患者不良生活方式是重要治疗手段，慢病管理在此方面发挥着重要作用。特别对于此患者目前处于失业、独居、无直系亲属关爱的状态，如何让患者树立战胜疾病的信心，让患者长期坚持良好的饮食、运动、起居、情志调节等行为习惯是延续治疗的难点。患者出院时，我们成功将其纳入我科脂肪肝慢病管理，下一步将与患者保持密切联系，进一步挖掘患者不良行为习惯的背后原因和突破点，做好患者长期健康管理，促进患者脂肪肝病情得到进一步康复，不断容入社会，提高患者生活质量。
（本案编写：罗利娟、邓燕妹、谢玉宝）
郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
